[붙임1]

2021 문화도시 포항 권역별 시민주도 문화사업 시민공모 지원신청서
추진사업명				* 참여유형		□ 시민주도형 □ 기획공모형
신 청 자 (단체) 정 보	신청자명 (단체명)			* 사업권역 / 인문키워드		[인문키워드 참조]
	주 소	( )
	연 락 처	전화 :		휴대폰 :
		E-mail :
	그룹(단체)현황	창립년도 : / 소속인원 : 명(상근: 명) / 참여인원 :
		사업자(고유)등록번호 :
	대표자명	(한자: )		생년월일
	주 소	( )
	연 락 처	전화 :		휴대폰 :
		E-mail :
	담당자명	(직책 : )
	담 당 자 연 락 처	전화 :		휴대폰 :
		E-mail :
모니터링		사업단체로 선정될 경우 현장 모니터링에 참여합니다. ( ▢ 예 / ▢ 아니오)
네트워크		권역 별 거버넌스 구축을 위한 라운드 테이블 및 시민 포럼에 적극적 참여합니다. ( ▢ 예 / ▢ 아니오) ※ 미 동의 시, 감점 처리(-3점)
첨부서류 및 자료 목록		▢ 사업계획서	▢ 시민그룹(개인)소개서		▢ 개인정보 수집·이용 동의서
		▢ 서약서	▢ 실적/활동 증빙서류		▢ 단체등록증

기재 내용과 첨부자료는 모두 사실과 다름없음을 확인합니다.

2021년     월     일

(대표)신청자 :                            (인) 또는 서명

포항문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀 장

[붙임2]

사업계획서

※ 필요한 경우 칸을 늘여서 사용해주시기 바랍니다.

사업개요
사업기간, 장소, 대상, 주요 내용 등 인문 키워드를 바탕으로 시민주도 사업의 개요 기재
2. 기획의도 및 추진방향
기획의도, 프로젝트의 목적 등 해당 프로젝트를 제안하는 이유를 기재 왜 이 프로젝트를 운영해야하는지, 이 프로젝트에 반영하고자 하는 지역의 이슈가 무엇인지 등을 구체적으로 기재
3. 사업세부계획
사업을 진행하게 될 구체적인 기간과 추진하고자 하는 프로젝트나, 주요사업 및 활동을 구분하여 내용 및 진행방법 등 상세기재
4. 추진체계
사업추진 방법, 시민주도 추진체계, 주민참여확대방안 등 사업추진체계를 한 눈에 확인 가능한 과정(그림이나 도형, 도식)

5. 사업지 네트워크 구축 계획
권역별 거버넌스 구축을 위한 사업지의 네트워크 형성 계획 기재 ※ 문화단체, 시민, 예술가 등 협력구조 등
6. 홍보계획
권역별 시민주도 문화사업을 통한 지역과 도시문화 영향력 등 구체적인 변화와 효과 기재
7. 기대효과
권역별 사업 전략 및 매체운영계획

8. 기타사항
기타 협조 요구사항, 참고 이미지 등
9. 참여자 프로필 및 주요역할
총 인원		( 명), ( %)				포항시 소재		( 명), ( %)		기타지역 소재		( 명), ( %)
1	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력
2	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력
3	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력
4	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력
5	성명			휴대폰					E-mail
	주소								주요직책 및 역할
	주요경력

10. 사업비 지원액
지원 금액 : 원
총 사업비 : 원
※ 국고보조금통합관리시스템 ‘e나라도움’ 사용
○ 자부담 및 기타예산 조달계획 (※ 있을시 기재)
	금 액		비 고
자 부 담
기 타 (후원금, 협찬금)
총 계

※ 신청 사업과 동일・유사한 사업으로 문체부, 한국문화예술위원회 및 타 문화재단, 광역(경상북도), 지자체(포항시)의 지원을

받는 단체는 신청하실 수 없습니다.

○ 교부 및 정산방침 안내 (예산 반영시 참고하여 작성)

1. 총 사업비의 정산 (총사업비=지원금+자부담+기타재원) ※자부담 및 기타재원은 있을 경우 반영

2. 지원금의 집행 증빙(영수증) 제출

※ 자부담도 지원금의 집행기준과 동일한 방법으로 집행 및 정산

3. 교부신청서 및 사업변경신청서 안내

- 선정 후, 결정된 지원 금액에 맞게 사업 규모를 조정하여 교부신청서(사업계획서 포함)를 제출

- 지원 결정 후 지원 신청계획과 실행계획이 크게 변경될 경우 지원금이 취소되거나 삭감될

수 있으니 사전에 재단과 상의 및 사업변경신청서를 제출 바랍니다.

4. 지원금은 사업 추진기간인 12월 31일까지 집행가능

5. 현금인출 및 현금결제 불가하며, 계좌이체 또는 카드만 사용가능 (자부담/지원금 전용통장 개설)

6. 단체 대표자 및 개인 본인의 인건비 지급불가(연출료, 기획료 등 인건비성 사례비)

대표자 동일업체 지급 불가

7. 기한 내 교부금 반드시 전액 집행

8. 정산서는 사업종료 후 30일 이내 제출하며, 제출 기한은 2022년 1월 31일까지

11. 예산집행계획
총사업비					지원신청액
예산 조달 방법
항목		금액			항목	금액
자부담					지원금
예산 지출 계획
구분	세부지출항목		산출내역			예산	비고
	소계
	소계
	소계
	소계
	소계
합계

[붙임3]

시민그룹(개인) 소 개 서
개 요	신청그룹(자)명
	활동목적
	활동분야
	조직체계(구성)
주 요 사 업	‘란’ 부족 시, 추가해서 사용하세요
주 요 연 혁	해당사항 있을 시 작성
활 동 실 적	사 업 명			사업기간(일시)		장소	비고
주 요 구성원	연 번	성 명	주소		경력(최근 3년이내)			직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7

[붙임4]

개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

2021문화도시 포항_권역별 시민주도 문화사업 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의(필수)                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 공모사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 5년까지 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소	사업 신청자의 본인식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 사업관리	사업 신청일로부터 5년까지

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)                             예 □   아니오 □

제공받는 자	포항시, 포항문화재단
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	포항문화도시사업 통계수집·지원사업정책 개선위한 연구기초자료
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일주소
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 5년(보조금사업서류)

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2021년        월       일

(서명)           (서명)             (서명)           (서명)            (서명)

(서명)           (서명)             (서명)           (서명)            (서명

※ 본 동의서는 선정 후 반드시 원본을 제출해야 합니다.

재단법인 포항문화재단 대표이사 귀하

[붙임5]

서   약   서

본인은 (재)포항문화재단에서 주관하는 2021문화도시 포항 <권역별 시민주도 문화사업 시민공모> 의 심의에 참여하기 위해 제출하는 모든 증빙자료를 신의성실 원칙에 따라 작성하여 제출하며, 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2021년      월      일

그룹(개인)명 :                      (인)

대표자 성명 :              (인)

재단법인 포항문화재단 대표이사 귀하

[붙임6]

주요실적 증빙자료
추진 사업명
추진 개요	추진기간, 장소, 소요예산 등 간략 개요 작성
추진 성과
실적증빙 (사진, 관련 이미지 등)	이미지	사진 등
	위 사항 설명	위 사항 설명
추진 사업명
추진 개요	추진기간, 장소, 소요예산 등 간략 개요 작성
추진 성과
실적증빙 (사진, 관련 이미지 등)	이미지	사진 등
	위 사항 설명	위 사항 설명

※ 부족할 시, ‘란’을 추가해서 작성해주세요.

※ 실적증빙자료는 최근 3년간 단체 또는 개인의 활동을 증빙할 수 있는 자료로   도서, 리플렛, 포스터,

도록, 인쇄물, 사진, 기사 등을 이미지화 하여 양식에 맞게 제출