2021년 경상북도최고장인 신청 구비서류

순번	서 식 명	일반산업분야	서비스분야	공예 분야	서식분류
1	서약서 및 주민등록 초본	●	●	●	별지 1호서식
2	개인정보 이용 동의서	●	●	●	별지 2호서식
3	경상북도최고장인 선정신청서	●	●	●	별지 3호서식
4	경상북도최고장인 추천서	●	●	●	별지 4호서식
5	경력총괄표	●	●	●	별지 5호서식
6	경력(재직)증명서	●	●	●	별지 6호서식
7	해산(폐업)경력 사실 확인서[사업주용]	○	○	○	별지 7호서식
8	해산(폐업)경력 사실 확인서[근로자용]	○	○	○	별지 8호서식
9	경력 사실확인서[근로자만 해당]	○	○	○	별지 9호서식
10	보유 숙련기술에 대한 설명서	●	●	●	별지10호서식
11	기능경기입상 경력 현황	○	○	○	별지11호서식
12	국가기술자격 취득 현황	○	○	○	별지12호서식
13	기타 숙련기술 보유정도 인정 실적 현황	○	○	○	별지13호서식
14	포상 수상 내역	○	○	○	별지14호서식
15	특허등록 실적 현황	○	○	○	별지15호서식
16	실용신안 등록, 디자인등록 실적 현황	○	○	○	별지16호서식
17	기타 실적 현황	○	○	○	별지17호서식
18	서적, 논문 저술 실적 (서적 또는 논문내용이 담긴 PDF파일 포함)	○	○	○	별지18호서식
19	매뉴얼 개발 실적	○	○	○	별지19호서식
20	숙련기술 관련 대외적 활동 실적 현황	○	○	○	별지20호서식
21	전시회, 발표회 개최 및 출품 실적	○	○	○	별지21호서식
22	사회봉사 활동 실적 현황	○	○	○	별지22호서식
23	프로필 작성 조서 1) 반명함판(3*4cm) 증명사진을 프로필에 첨부 2) 증명사진 1매첨부	●	●	●	별지23호서식
24	기타실적 및 매뉴얼관련 사실 확인서	○	○	○	별지24호서식
25	국가기술자격검정 심사위원 위촉 확인서	○	○	○	별지25호서식
26	사회복지자원봉사실적 인증서	○	○	○	별지26호서식
27	경상북도최고장인 선정신청서 접수증	○	○	○	별지27호서식

※ 반드시 작성 제출해야 할 서류(●), 해당 사항이 있을 경우 제출 할 서류(○)

경상북도최고장인 신청 서류 표지 규격

〈측면〉 접수번호 ( )	〈앞면〉 접수번호 : 2021년도 경상북도최고장인 신청서 분야명 : 000 직종명 : 0000 소속명(회사명) : 00000 신청인(성명) : 000
2021년도 경상북도 최고장인 신청서류
분야 ( ) 직종명 ( )
소속 (회사명) : 00000 성명 : 000

○ 신청서류는 제본하고(바인더 형태 불가) 표지는 A4 size 백상지로 인쇄

※ 제본목적 : 신청서류 분실방지, 장기간 보관 및 관리하기 위함

○ 인쇄는 단면 또는 양면도 가능하나, 300페이지 이내 작성 3부(권) 제출(첨부물 포함)

※ 분량이 많은 서적 및 논문등의 증빙자료는 책표지, 저자관련 및 중요부문 등을 요약하여 사본으로 첨부하고, 서적(논문)의 전체내용은 반드시 PDF파일로 저장(CD 또는 USB)하여 별도로 제출

구비서류 작성시 유의사항(공통)

□ 신청서 작성시 아래사항을 참고하시기 바랍니다.

① 접수는 방문 및 우편으로 가능하며, 마감시간 도착분까지 인정함.

② 기재내용이 잘못되거나 직인이 누락되는 등 자격요건에 해당하는 제출서류에 결격사항이 있을 경우 심사대상에서 제외될 수도 있으므로 서류작성 시 유의하시기 바랍니다.

③ 경력산정 기준일은 경상북도최고장인 선정 공고일을 기준하여 신청 관련 직종에 15년 이상 근무하여야 합니다.

④ 신청하고자 하는 직종이『경상북도최고장인 직종분류 및 직무내용』〈별첨 자료〉에 없는 경우 신청이 불가합니다.

⑤ 신청서류의 착오기재로 인한 불이익은 신청인의 책임으로 합니다.

⑥ 구비서류는 반드시 규정서식을 사용하여야 합니다.

⑦ 신청서는 3부(권) 제출하여야 하며, 제출된 서류는 일체 반환하지 않습니다.

⑧ 제출 서류의 내용이 외국어로 기재된 경우에는 번역 후 공증하여 제출하여야 합니다.

⑨ 구비서류(제출서류)는 총 27개 이며 서약서 등 8개의 서류는 반드시 제출해야 하며, 나머지 해산(폐업)경력 사실 확인서 등 19개의 서류는 해당 사항이 있을 경우에만 제출하시기 바랍니다.

⑩ 편철은 구비서류 목록 순번으로 하되 별지서식-첨부물 순으로 하고 내용별 분류가 가능하도록 간지를 넣고 목록을 작성하며 색인가능토록 견출지 등으로 표시해 주시기 바랍니다.

⑪ 제출서식 내용 중 청색으로 기록된 부분은 『예시』를 나타내기 위하여 표기된 내용이므로 신청인에게 맞게 수정하셔야 합니다.

⑫ 각종 서식(서류)작성 시 작성 시 유의사항을 참고하시기 바랍니다.

[협조사항]

신청자격 제한사항 확인 중 경찰청에 조회하는 범죄경력․수사경력회보서는 개인의 인권 존중 차원에서 현장확인 실사 대상자로 선정된 신청인에 한해 일괄적으로 경찰청에 조회․회신하여 확인합니다.

(별지1호 서식)

서     약     서

신 청 직 종 : 00기계(직종 중 선택)

성        명 : 홍 길 동

주민등록번호 : 000000 - 0000000

소        속 : (주)한국

직        위 : 대  표

상기 본인은 『2021년 경상북도최고장인』 신청과 관련하여 신청인자로서 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 심사를 위하여 제출된 서류내용 중 허위 사실이 발견되었을 시에는 어떠한 제재(향후 5년간 신청 제한)조치도 감수한다.

2. 경상북도 최고장인으로 선정된 후 최고장인 취소 조항(정부포상 지침에 의한 추천 제한사항 적발, 향후 사회적 물의 유발 등)에 해당되어 최고장인 선정이 취소되었을 경우 이의를 제기하지 않는다.

2021년  월  일

신청인 :    홍 길 동  (인)

붙임 : 주민등록 초본 1부.

경상북도지사 귀하

(별지2호 서식)

개인정보 이용 동의서

신 청 직 종 : 00기계(직종 중 선택)

성        명 : 홍 길 동

주민등록번호 : 000000 - 0000000

소        속 : (주)한국

직        위 : 대  표

상기 본인은 개인정보보호법에 따른 아래 사항을 충분하게 숙지하고 경상북도최고장인 선정 심사를 위하여 제출된 서류내용의 사실관계 조회 등 경상북도최고장인 선정 심사와 경상북도최고장인 명장 선정 시 언론 홍보 등에 필요한 정보의 이용에 동의합니다.

○ 개인정보의 수집 목적

위 본인은 경상북도최고장인 선정 신청인으로, 경상북도에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 경상북도 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 경상북도최고장인으로 선정이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 경상북도 홈페이지에 게재되는 것 ⑤ 경상북도최고장인으로 선정된 사항 및 숙련기술진흥사업과 관련하여 언론보도, 관보 등에 게재되는 것에 동의합니다.

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청인 : 접수일 ~ 당해 연도 접수마감일이 포함된 연도 초일로부터 5년간

- 최종 선정인 : 접수일 ~ 영구

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 경상북도최고장인 선정 신청서 제출 내용

○ 개인정보 이용 동의를 거부하는 경우에는 경상북도최고장인 신청서 접수를 제한 합니다.

2021년  월  일

신청인 :    홍 길 동  (인)

경상북도지사 귀하

	서약서, 개인정보 이용 동의서 작성시 유의사항
□ 서약서(별지1호 서식) ○ 『서약서』는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청직종은 『경상북도최고장인 직종분류 및 직무내용』〈별첨 자료〉를 참고하여 신청인이 신청한 직종명을 기재 ○ 신청인의 성명, 주민등록번호를 기재 ○ 소속은 현재 귀속된 기업체(회사)명, 직위는 본인의 직위(직책)를 기재 ○ 신청서 작성일자와 본인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인합니다. □ 개인정보 이용 동의서(별지2호 서식) ○ 『개인정보 이용 동의서』는 반드시 작성하여 제출 - 작성시 개인정보의 이용목적, 이용범위, 이용기간 등을 반드시 확인 후 작성하여야 하며, 개인정보 이용에 동의하지 않을 시에는 선정심사와 사후관리를 할 수 없어 경상북도최고장인 신청을 제한 함 ○ 신청직종은 『경상북도최고장인 직종분류 및 직무내용』〈별첨 자료〉를 참고하여 신청인이 신청한 직종명을 기재 ○ 신청인의 성명, 주민등록번호를 기재 ○ 소속은 현재 귀속된 기업체(회사)명, 직위는 본인의 직위(직책)를 기재 ○ 신청서 작성일자와 본인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인을 합니다.

(별지3호 서식)

경상북도최고장인 선정신청서
접수번호		접수일						처리기간
신청인	직종 〈별첨 자료〉경상북도최고장인 신청직종 중에서 택 1
	성명 홍 길 동				주민등록번호 000000-0000000
	소속 (주)한국				종사기간 1999. .3∼공고일 (16년)
	주소 경상북도				전화번호(휴대전화) 000-0000-0000
국가기술 자격	종목 및 등급 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격증 기재 (※기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 택1)
	취득일 0000년 0월 00일
기능경기 입상 경력	0000년도(제 0 회) 전국기능경기 대회 부 정밀기계 직종 1(금메달) 위
특기사항	가장 대표적인 숙련기술을 간략하게 기재
「경상북도 숙련기술자 우대 및 지원에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 신청합니다.
2021년 월 일
				신 청 인			홍 길 동			(서명 또는 인)
경상북도지사 귀하
첨부서류	1. 별지 제4호 서식의 추천서 1부 ※ 주민등록이 되어 있는 거주지 또는 종사하는 주된 사업장의 소재지를 관할하는 시장 또는 군수 2. 공적설명서 및 공적을 증명할 수 있는 자료(사업주의 확인이 포함되어야 합니다) 각 1부 3. 경력증명서, 재직증명서 등 경력을 증명할 수 있는 서류 1부 4. 신청인이 보유한 숙련기술에 대한 설명서 1부

경상북도최고장인 신청서 작성시 유의사항

□  경상북도최고장인 선정신청서(별지3호 서식)

○ 『경상북도최고장인 선정신청서』는 반드시 작성하여 제출

○ 신청직종은 『경상북도최고장인 직종분류 및 직무내용』〈별첨 자료〉를 참고하여 신청인이 신청한 직종명을 기재

※ 해당 신청직종이 없을 경우 신청 불가

○ 신청인의 성명, 주민등록번호를 기재

○ 소속은 현재 귀속된 기업체(회사)명 기재

○ 종사기간은 신청분야 및 직종의 생산업무(교육 및 훈련업무 제외)에 종사한 전체근무 기간을 기재

○ 주소는 본인의 근무지 사업장 주소를 상세히 기재

○ 국가기술자격란에는 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격(기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 선택)을 기재하고 취득 일자(년,월,일) 기재

※ 기술사, 기사 자격은 제외

○ 기능경기 입상경력 란은 입상년도, 대회명, 대회구분, 입상직종, 입상등위를 기재(최상위 입상경력)

○ 특기사항란에는 기술 공적중에서 가장 대표적인 것을 간략하게 기재

○ 신청서 작성일자와 본인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인을 합니다.

※ 경상북도최고장인 선정신청서 서식 아래쪽 첨부서류란에 명기된 1∼4의 내용은 신청서 구비서류로 대체됨으로 별도 첨부하지 않으셔도 되며, 경상북도최고장인 신청인 구비서류(목록)에 제시된 서류만 작성 편철하시기 바랍니다.

(별지4호 서식)

경상북도최고장인 추천서

분 야

정보기술

직 종

정보처리

성명

홍 길 동

주민등록번호

000000-0000000

소속

(주)한국

종사기간

1999. 3∼공고일 (16년)

주소

경상북도

전화번호(휴대전화)

00-000-0000

(000-0000-0000)

국가기술자격

종목 및 등급

신청분야에서 취득한 최상위등급 자격증 기재

(※기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 택1)

취득일

0000. 00. 00

기능경기

입상 경력

2006년도(제41회) 전국기능경기대회          부 정밀기계       직종

1위(금메달)

추천 사유

※ 추천기관에서 작성함

(경상북도최고장인으로 추천하게 된 직접적인 동기 또는 배경 등을 간단하게 서술식으로 작성)

위 사람을「경상북도 숙련기술자 우대 및 지원에 관한 조례」제5조 규정에 의거 경상북도 최고장인 후보자로 추천합니다.

2021  년     월     일장

시장 또는 군수

직인

경상북도지사 귀하

※  이 추천서를 경상북도 최고장인 선정신청서에 첨부하여 제출해야 합니다.

	경상북도최고장인 추천서 작성시 유의사항
□ 경상북도최고장인 추천서(별지4호 서식) ○ 『경상북도최고장인 추천서』는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청분야와 직종은 『경상북도최고장인 직종분류 및 직무내용』〈별첨 자료〉를 참고하여 신청한 분야·직종을 기재 ※ 해당 신청직종이 없을 경우 신청 불가 ○ 신청인의 성명, 주민등록번호를 기재 ○ 소속은 현재 귀속된 기업체(회사)명 기재 ○ 종사기간은 신청분야 및 직종의 생산업무(교육 및 훈련업무 제외)에 종사한 전체근무 기간을 기재 ○ 주소는 본인의 근무지 사업장 주소를 상세히 기재 ○ 전화번호는 신청인의 직장전화번호와 휴대전화번호를 기재 ○ 국가기술자격란에는 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격(기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 선택)을 기재하고 취득 일자(년,월,일) 기재 ※ 기술사, 기사 자격은 제외 ○ 기능경기 입상경력 란은 입상년도, 대회명, 대회구분, 입상직종, 입상등위를 기재(최상위 입상) ○ 추천사유란에는 경상북도최고장인으로 추천하게 된 직접적인 동기 또는 배경 등을 간략하게 기술( 추천기관에서 작성함으로 공란으로 추천기관에 제출) ○ 신청인은 반드시 추천기관으로부터 추천을 받아야만 경상북도최고장인 신청 접수가 가능함 ○ 추천기관은 신청인의 주민등록이 되어 있는 거주지 또는 종사하는 주된 사업장의 소재지를 관할하는 시장·군수로부터 받으면 접수 가능 ○ 추천서에는 반드시 추천일자와 추천기관 장의 직인 날인을 받아야 합니다.

(별지5호 서식)

경 력 총 괄 표

성명	홍길동	주민등록번호				000000-0000000			연락처		전 화:(00)000-0000 휴대폰:000-0000-0000
구분	재 직 기 간						소 속		직위(직책)			담당 업무
일반경력	81.03.01.～95.04.30.			14년 1월			(유)갑우정밀기계		사 원			기계설계 및 제도
	95.05.01.～97.12.31.			2년 8월			(주)갑을병		주 임			기계설계 및 제도
	98.01.01.～99.10.31.			1년10월			(주)서도국		과 장			기계설계 및 제도
	99.11.01.～10.04.01.			10년 5월			(주)율도국		대 표			기계설계 및 제도
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	. . .～ . . .			년 월
	소 계			29년 월
군 경력	복 무 기 간				군 별			계 급		특 기			면제사유
	82.5.1∼85.4.30		3년 월										방산업체근무

※ 부사관 미만의 일반사병으로 군경력기술보유자는 ‘해당 군 기술병과 내역과 복무기간’을 증빙할 수 있는 병무청장 발행 병적증명서 첨부 시 인정

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2021 년   월   일

신청인  홍 길 동 (서명)

	경력총괄표 작성시 유의사항
□ 경력총괄표(별지5호 서식) ○『경력총괄표』는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청인의 성명, 주민등록번호, 연락처(휴대폰 포함)를 기재 ○ 신청 직종과 관련된 직종에서 근무한 총 경력에 대하여 근무기관별로 재직기간, 소속, 직위, 담당업무를 기재 ※ 근무한 기관별 경력(재직)증명서 또는 해산(폐업)경력 사실확인서, 경력 사실확인서 등의 서류가 첨부되어 확인된 경력에 한하여 경력으로 인정함 ○ 군경력란은 신청직종과 동일 병과에서 근무한 복무기간에 대해 기재 ※ 상기 일반경력기간과 중복되게 작성하지 말것 ○ 군별란은 육군․해군․공군․해병대 등으로 기재 ※ 부사관 미만의 일반사병으로 군경력기술보유자는 ‘해당 군 기술병과 내역과 복무기간’을 증빙할 수 있는 병무청장 발행 병적증명서 첨부 ○ 신청일자와 성명을 기재하고 서명 또는 날인을 합니다.

(별지6호 서식)

(별지6호 서식)

경 력 (재직) 증 명 서

사 업 체 명		(주)한국			대 표 자				이순신
성 명		홍 길 동		주민등록번호			000000-0000000
사 업 체		주 소 : 경상북도 전화번호 : (00) 000-0000
[ 경력증명 사항 ]
부서(팀)명	직위(직책)		재 직 기 간					담 당 업 무
생산부	과 장		1999.. .03.. 01～2000.. 02. 28.			1년 월		기계설계 및 제도
조립부	과 장		20.00. .03. .01～2014.. 03. .31.			14년 월		기계설계 및 제도
			. . .～ . . .			년 월
			. . .～ . . .			년 월
			. . .～ . . .			년 월

이 증명은 ｢경상북도 숙련기술자 우대 및 지원에 관한 조례｣ 제4조에 따른 경상북도최고장인 신청을 위한 신청자격을 증명하기 위한 것이오니 위의 경력을 증명하여 주시기 바랍니다.

2021 년   월   일

신청인  홍 길 동 (서명)

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2021 년   월   일

인 사 부 서  작성자

직 위 : 00개발부장

성 명 : 000 (서명)

연락처 : 00-000-0000

붙  임 : 1. 인사기록카드 사본 1부.

2. 신청인이 대표자인 경우 사업자등록증명원 첨부.

3. 신청인이 근로자인 경우 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서 첨부.

사 업 체 명     (주)한국

대  표  자     0 0 0        직인

	경력(재직)증명서 작성시 유의사항
□ 경력(재직)증명서(별지6호 서식) ○『경력(재직)증명서』는 반드시 작성하여 제출 ○ 본 서식은 본인이 근무한 기업체별로 각각 작성하여야 합니다. ○ 근무경력에 해당하는 사업체명과 대표자를 기재 ○ 신청인의 성명, 주민등록번호를 기재 ○ 해당 사업체 소재지 주소와 전화번호를 기재 ○ 신청인의 성명, 주민등록번호를 기재 ○ 경력증명사항 란의 “재직기간”은 인사기록부에 기재된 내용과 일치하여야 하며, 담당업무는 구체적으로 기재 ○ 경력증명서는 해당기업체 인사·총무부서에서 작성하고 작성자의 직위, 성명, 연락처를 기재하고 서명 또는 날인 ○ 신청 년월일과 신청인의 성명을 기재하고 날인 ○ 인사기록카드 사본은 인사·총무부서 담당자의 “원본대조필”을 받아 경력증명서에 첨부 ○ 신청인과 대표자가 동일인인 경우 사업자등록증명원를 첨부하시기 바랍니다. ○ 신청인이 근로자인 경우 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서를 첨부하시기 바랍니다.

(별지7호 서식)

해산(폐업)경력 사실확인서[사업주용]]

본 사실확인서는 ｢경상북도 숙련기술자 우대 및 지원에 관한 조례｣에 의한 경상북도최고장인 신청시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		주민등록번호		000000-0000000
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도		직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)한국	1997		대표이사	95.05.01.～97.12.01. ( 2 년 8 월)	기계설계 및 제도

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2021년   월   일

주민등록번호 : 000000-0000000

성  명 :  홍  길  동     (인)

붙  임 : 1. 폐업사실증명원 1부.(개인,법인사업자)

2. 폐업업체 등기부 등본(법인사업자) 1부.

경상북도지사 귀하

(별지8호 서식)

해산(폐업)경력 사실확인서[근로자용]

본 사실확인서는 ｢경상북도 숙련기술자 우대 및 지원에 관한 조례｣에 의한 경상북도최고장인 신청 시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		주민등록번호		000000-0000000
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도		직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)갑을병	1997		주 임	95.05.01.～97.12.01. ( 2 년 8 월)	기계설계 및 제도

입 증 인    본 적 : 경북 ○○○○  ○○○○

주 소 : 서울시 ○○○○ ○○○○

주민등록번호 : 000000-0000000

성 명 : 갑돌이       (인감 또는 자필서명)

당시근무처(직위) : (주)갑을병 (과장)   현 근무처(직위) : (주)민국 (부장)

제출자와의 관계 :  동료직원       전화번호 : 000-000-0000

붙  임 :  신청인의 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서(확인서) 1부.

※ 입증인은 반드시 신청인과 재직 당시 동일회사 직원이어야 하며, 신청인의 재직 당시 회사의 4대 보험 가입증명서 중 1개를 반드시 첨부하여야 합니다.

경상북도지사 귀하

(별지9호 서식)

경력 사실확인서(근로자만 해당)

본 사실확인서는 ｢경상북도 숙련기술자 우대 및 지원에 관한 조례｣에 의한 경상북도최고장인 신청 시 근무경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		주민등록번호		000000-0000000
상 호		대표자		직 위	재 직 기 간	담당업무
(주)한국		이순신		사 원	81.03.01.～95.04.30. ( 14 년 1 월)	기계설계 및 제도

입 증 인    본 적 : 경북 ○○○○  ○○○○

주 소 : 경북 ○○○○ ○○○○

주민등록번호 : 000000-0000000

성 명 : 갑돌이       (인감 또는 자필서명)

당시근무처(직위) : (주)한국 (과장)   현 근무처(직위) : (주)민국 (부장)

제출자와의 관계 :  동료직원       전화번호 : 000-000-0000

※ 반드시 공증사무실에서 인증서로 공증 받은 후 제출하셔야 인정되오며, 공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않음을 양지하시기 바랍니다.

※ 입증인은 반드시 신청인과 재직 당시 동일회사 직원이어야 하며, 타 회사 직원이 입증하는 경우 인정하지 않습니다.

경상북도지사 귀하

해산(폐업)사실확인,경력사실 확인서 작성시 유의사항

【근무했던 사업체가 해산(폐업)등으로 경력증명서 발급기관이 없는 경우】

□  해산(폐업)경력 사실 확인서[사업주용](별지7호 서식)

○ 사업주용은 신청인이 등기임원 또는 사업주인 경우에 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성

○ 첨부서류는 세무서 발행 휴업 또는 폐업 사실증명원과 폐업 업체 등기부 등본을 반드시 첨부

□ 해산(폐업)경력 사실 확인서[근로자용](별지8호 서식)

○ 근로자용은 신청인이 근로자(등기임원이나 사업주가 아닌 경우)인 경우 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성

○ 신청인의 재직 당시 업체의 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개 가입증명서 반드시 제출하여야 하며, 미제출 시 경력으로 인정하지 않음

【경력(재직)증명서나 해산(폐업)경력 사실확인서로 경력 입증이 어려울 경우】

□ 경력 사실확인서(별지9호 서식)

○ 신청인이 근로자(등기임원이나 사업주가 아닌 경우)이고, 4대 보험 중 1개의 가입증명서를 제출할 수 없는 경우 예외적으로 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성하여야 함

○ 이 서식은 반드시 공증사무실에서 인증서로 공증 받은 후 제출하여야 하며, 공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않음

※ 경력을 사실확인 받기 위해 연대보증인(입증인)을 세울 때는 본인의 경력개시일 당시 입증인은 최소한 자유의사에 의한 취업연령(만 18세)에 도달한 자 이어야하며, 반드시 재직 당시 동일 회사 직원이어야 합니다.

(별지10호 서식)

보유 숙련기술에 대한 설명서(공통)

분 야	기 계	직 종	기계조립
성 명	홍 길 동	주민등록번호	000000 - 0000000
보유 숙련기술에 대한 설명
현장확인 때 시연 할 숙련기술에 대한 내용 기술

※ 보유 숙련기술에 대한 설명서 작성은 구체적으로 작성하시기 바랍니다.

	보유 기술에 대한 설명서 작성시 유의사항
□ 보유 숙련기술에 대한 설명서(별지10호 서식) ○『보유 숙련기술에 대한 설명서』는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청분야와 직종은 『경상북도최고장인 직종분류 및 직무내용』〈별첨 자료〉를 참고하여 신청한 분야·직종 명을 기재 ○ 신청인의 성명, 주민등록번호를 기재 ○ 보유 숙련기술에 대한 설명은 신청분야 및 직종과 관련된 핵심적인 내용을 이해하기 쉽고 간결하게 구체적으로 작성(1~2페이지로 작성) ○ 하단의 ‘현장확인 시 시연할 숙련기술에 대한 내용 기술’은 서류심사 결과 현장실사 대상자로 선정되었을 경우 신청인이 신청직종과 관련하여 현장에서 시연할 내용을 구체적으로 기재합니다.(1~2페이지로 작성) ※ 현장확인 결과 숙련도가 경상북도최고장인으로서 인정하기 어려운 경우 부적격 의견이 제시될 수 있음

(별지11호 서식)

기능경기입상경력 현황(공통)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

개최년도	대 회 명	참여직종	입상내용	비 고 (근거서류)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

○ 인정대상 기능경기대회

국제기능올림픽대회, 전국기능경기대회, 지방기능경기대회, 고용노동부장관이 인정한 민간 기능경기대회, 국제장애인기능경기대회, 전국장애인기능경기대회

※ 입상실적(금, 은, 동)이 표시되지 않을 경우 반드시 입상확인서 첨부 요망

(별지12호 서식)

국가기술자격취득 현황(공통)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

취득일	종 목	등 급	발 행 처	비 고 (근거서류)
	※ 보유자격 중 상위순으로 작성 (기술사, 기사 제외)	-		첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

○ 인정대상 국가기술자격 : 신청직종과 관련한 기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보 (단, 기술사, 기사 제외)

(별지13호 서식)

기타 숙련기술 보유정도 인정 실적 현황(공통)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

구 분	선정년도	직 종	선 정 기 관	비 고 (근거서류)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

○ 인정대상 실적 : 중앙부처 소관 전국단위 협회(사단법인설립 15년 이상)의 숙련기술관련 표창 등

기능경기입상경력, 국가기술자격취득, 기타 숙련기술 보유정도 인정 실적 현황(공통) 작성시 유의사항

□  기능경기입상 경력 현황(별지11호 서식)

○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 신청직종과 관련된 기능경기입상 경력(금,은,동)만 기재함

(우수상, 장려상 등은 입상경력으로 인정하지 않음)

※인정대상 기능경기대회

국제기능올림픽대회, 전국기능경기대회, 지방기능경기대회, 고용노동부장관이 인정한 민간 기능경기대회, 국제장애인기능경기대회, 전국장애인기능경기대회, 경상북도 기능경기대회

○ 개최년도, 대회명, 참여직종, 입상내용(금, 은, 동) 등을 기재

- 입상내용(순위)이 불명확한 경우 반드시 입상확인서 첨부

○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재

○ 근거서류로 상장 사본 또는 입상확인서 등을 첨부합니다.

□ 국가기술자격 취득 현황(별지12호 서식)

○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 신청직종과 관련된 인정대상 국가기술자격 기능장, 산업기사, 기능사, 기능사보 취득 사항만 기재함

※ 기술사, 기사 등급은 기재하지 않음

○ 취득일자, 종목, 등급, 발행처 등을 기재함

○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재

○ 근거서류로 자격증 사본 또는 자격취득확인서 등을 첨부합니다.

□ 기타 숙련기술 보유정도 인정 실적 현황(별지13호 서식)

○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 중앙부처 소관 전국단위 협회(사단법인설립 15년 이상)의 숙련기술관련 표창 등

○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재

○ 증서 사본 또는 확인서 첨부합니다.

(별지14호 서식)

포상 수상 내역(공통)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	상의 명칭	훈 격	수 상 일	비 고 (근거서류)
1				첨부000 ( 페이지)
2				첨부000 ( 페이지)
3				첨부000 ( 페이지)
4				첨부000 ( 페이지)
5				첨부000 ( 페이지)
.
.
.
.

○ 심사대상 정부포상 실적 : 숙련기술 등과 관련하여 경상북도지사, 국무총리 이상의 정부포상 수상(훈장, 포장, 표창)만 작성(단체표창 제외)

(별지15호 서식)

특허등록 실적 현황(공통)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립     신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구 분	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	특허등록				단독	첨부000 ( 페이지)
2	특허등록				( 3 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3						첨부000 ( 페이지)
4						첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

○ 신청인이 발명자로 등록되어 있어야하며 출원중 이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

(별지16호 서식)

실용신안 등록, 디자인등록 실적 현황(공통)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립     신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구 분	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	실용신안 등록				단독	첨부000 ( 페이지)
2	실용신안 등록				( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3	디자인등록				단독	첨부000 ( 페이지)
4	디자인등록				( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

○ 신청인이 고안자(실용신안) 또는 창작자(디자인등록)로 등록되어 있는 경우 인정하며 출원중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외

	포상 수상내역, 특허등록, 실용실안·디자인등록 실적 현황(공통) 작성시 유의사항
□ 포상 수상 내역(별지14호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 숙련기술 등과 관련하여 경상북도지사, 국무총리 이상의 정부포상 수상을 수상한 내용만 기재 ※ 개인 명의의 표창이 아닌 단체표창은 제외 ○ 상의명칭, 훈격, 수상일자 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 근거서류로 상장 사본 또는 포상 확인서 첨부를 첨부합니다. □ 특허등록 실적 현황(별지15호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 신청직종과 관련된 특허등록 실적만 기재 ※ 신청인이 발명자로 등록되어 있어야하며 출원중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외 ○ 특허등록에 대한 제목, 등록일자, 발급기관 기재 ○ 등록건이 개인은 “단독”으로, 공동인 경우는 “( )공동”으로 표기하고 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 근거서류로 등록증 사본과 발명내용 설명서를 첨부합니다. □ 실용신안 등록, 디자인등록 실적 현황(별지16호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 신청직종과 관련된 업무개선 실적으로 실용신안 등록이나 디자인등록 등의 실적만 기재 ※ 신청인이 고안자(실용신안) 또는 창작자(디자인등록)로 등록되어 있는 경우 인정하며 출원중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외 ○ 실용실안, 디자인등록으로 구분하고 제목, 등록일자, 발급기관 기재 ○ 등록건이 개인은 “단독”으로, 공동인 경우는 “( )공동”으로 표기하고 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 등록 근거서류로 등록증 사본과 발명내용 설명서를 첨부합니다.

(별지17호 서식)

기타 실적 현황(공통)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립     신청인 :   홍 길 동   ]

순번	제 목	세 부 내 용	단독,공동	비 고 (근거서류)
1		[작성 시 유의 사항]	단독	첨부000 ( 페이지)
2		- 날짜와 관계없이 우선순번(중요도)에 따라 작성	2인공동	첨부000 ( 페이지)
3		[심사대상 실적]		첨부000 ( 페이지)
4		□ 일반산업분야 및 서비스분야		첨부000 ( 페이지)
5		- 사내 신청 직종과 관련 개인 또는 분임조 제안, 제품개발,		첨부000 ( 페이지)
6		작업방법 개선, 공정단축, 경비절감 및 불량률감소 등 실적		첨부000 ( 페이지)
7		(해당 소속 업체 대표의 인증을 받은 것에 한하여 인정)		첨부000 ( 페이지)
8		- 신청직종관련 협회지 또는 각종매채 기고 등		첨부000 ( 페이지)
9		- 최대 작성 제출 건수는 30건으로 제한함		첨부000 ( 페이지)
10		- 30건을 초과하는 실적은 심사에서 제외		첨부000 ( 페이지)
11		□ 공예분야		첨부000 ( 페이지)
12		- 신청 직종과 관련 문화상품 개발, 전시회, 발표회 개최 및 출품,		첨부000 ( 페이지)
. .		전국규모 대회 공모전 입상, 협회지 또는 각종매체기고 등 실적		첨부000 ( 페이지)
. .		- 최대 작성 제출 건수는 25건으로 제한함		첨부000 ( 페이지)
. .		- 25건을 초과하는 실적은 심사에서 제외		첨부000 ( 페이지)
. .				첨부000 ( 페이지)
27				첨부000 ( 페이지)
28				첨부000 ( 페이지)
29				첨부000 ( 페이지)
30				첨부000 ( 페이지)

	기타 실적 현황(공통) 작성시 유의사항
□ 기타 실적 현황 (별지17호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 날짜와 관계없이 중요도에 따라 우선순위(중요도)로 작성 ◆ 일반산업분야․서비스분야의 기재사항 - 사내 신청 직종과 관련 개인 또는 분임조 제안, 제품개발, 작업방법 개선, 공정단축, 경비절감 및 불량률감소 등 실적 (해당 소속 업체 대표의 인증(공문)을 받은 것에 한하여 인정) ※ 예시1 참조(별지24호 서식) -“기타실적 관련 사실 확인서” - 신청 직종과 관련 협회지 또는 매체 기고 등 실적 ◆ 공예분야의 기재사항 - 신청 직종과 관련 문화상품 개발, 전국규모 대회 공모전 입상, 협회지 또는 각종매체기고 등 실적 ○ 최대 작성 건수는 일반산산업서비스 30건, 공예분야 25건으로 제한 - 기타실적은 건별 1개의 실적을 제출(1개 순번에 여러 개의 실적 제출 시 평가대상에서 제외) ※ 최대작성 건수를 초과하는 부분에 대하여는 평가대상에서 제외 ○ 제목과 세부내용은 간략하게 기재 ○ 실적에 대해 개인은 “단독”으로, 공동인 경우는 “( )공동”으로 표기하고, 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 각각의 실적에 대한 구체적인 근거서류(소속업체 대표 확인서, 입상확인서 등)를 반드시 제출합니다.

(별지18호 서식)

서적, 논문 저술 실적(공통)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구분	제 목	내 용	년 월 일	단독, 공동	비 고 (근거서류)
1	서적	기기설계실무	기계설계 고도화와 트랜드		단독	첨부000 ( 페이지)
2	논문				( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3						첨부000 ( 페이지)
4						첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

○ 동일한 연구실적으로 (서적․논문 저술 실적과 매뉴얼 개발 실적) 중복적용 불가

○ 서적 또는 논문의 근거서류는 책표지와 저자, 목차관련 부분만 사본으로 첨부하고 전체내용은 내용은 PDF파일로 CD또는 USB에 저장하여 제출

	서적, 논문, 서술 실적(공통) 작성시 유의사항
□ 서적․논문 저술 실적(별지18호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 구분란에는 ‘서적’ 또는 ‘논문’으로 구분하여 기재 ○ 제목란에는 서적 또는 논문 제목을 기재 ○ 내용란에는 간단명료하게 서적 또는 논문의 주요내용을 기재하고 총 페이지수를 함께 기재 ○ 년월일란에는 출판일 또는 등록일 기재 ○ 단독, 공동란에는 개인은 “단독”으로, 공동인 경우는 “( )공동”으로 표기하고 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 동일한 연구실적으로 (서적․논문 저술 실적과 매뉴얼 개발 실적) 중복적용 불가 ○ 서적 또는 논문의 근거서류는 책표지와 저자, 목차관련 부분만 사본으로 첨부하고 전체내용은 PDF파일로 저장하여 별도(CD 또는 USB)로 제출 하여야 합니다. ○ 서적은 출판(등록)번호 또는 ISBN(International Standard Book Number, 국제표준도서번호) 표기된 서적만 실적으로 인정

(별지19호 서식)

매뉴얼 개발 실적(공통)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	제 목	내 용	년 월 일	단독, 공동	비 고 (근거서류)
1	차량조향장치 조립 매뉴얼			단독	첨부000 ( 페이지)
2	미션어셈블리 검수 매뉴얼			( 0 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3					첨부000 ( 페이지)
4					첨부000 ( 페이지)
5					첨부000 ( 페이지)
6					첨부000 ( 페이지)
7					첨부000 ( 페이지)
8		[작성 시 유의 사항]			첨부000 ( 페이지)
9		- 날짜와 관계없이 우선순번(중요도)에 따라 작성			첨부000 ( 페이지)
10		- 최대 작성 제출 건수는 20건으로 제한함			첨부000 ( 페이지)
11		- 20건을 초과하는 실적은 심사에서 제외			첨부000 ( 페이지)
12					첨부000 ( 페이지)
13					첨부000 ( 페이지)
14					첨부000 ( 페이지)
15					첨부000 ( 페이지)
16					첨부000 ( 페이지)
17					첨부000 ( 페이지)
18					첨부000 ( 페이지)
19					첨부000 ( 페이지)
20					첨부000 ( 페이지)

○ 동일한 연구실적으로 (서적․논문 저술 실적과 매뉴얼 개발 실적) 중복적용 불가

	매뉴얼 개발 실적(공통) 작성시 유의사항
□ 매뉴얼 개발 실적(별지19호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 날짜와 관계없이 중요도에 따라 우선순위(중요도)로 작성 ○ 최대 작성 건수는 20건으로 제한 ※ 20건을 초과하는 부분에 대하여는 평가대상에서 제외 ○ 제목과 내용 및 생산(등록) 년월일을 기재 ○ 단독, 공동란에는 개인은 “단독”으로, 공동인 경우는 “( )공동”으로 표기하고 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 동일한 연구실적으로 (서적․논문 저술 실적과 매뉴얼 개발 실적) 중복적용 불가 ○ 매뉴얼 개발 실적은 해당 소속 업체 대표의 인증(공문)을 받은 것에 한하여 인정 ※ (별지24호 서식) -“매뉴얼 관련 사실 확인서” ○ 근거서류는 매뉴얼 개발 실적관련 중요한 부분(특히 신청인이 참여한 부분이 반드시 표시되어야 함)만 사본으로 첨부하고 전체내용은 PDF파일로 저장하여 별도(CD 또는 USB)로 제출 하여야 합니다.

(별지20호 서식)

숙련기술 관련 대외적 활동 실적 현황(공통)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	기관 또는 단체명	대외활동 관련 분류번호	대외적 활동 내용	참여횟수	비 고 (근거서류)
1	한국산업인력공단	②	기술사 시험 출제위원으로 참여	0	첨부000 ( 페이지)
2	한국산업인력공단	④	기술사 시험 심사위원으로 참여	0	첨부000 ( 페이지)
3	한국산업인력공단	⑤	기계제도 산업기사 실기감독	0	첨부000 ( 페이지)
4			※ 필기시험 감독 실적은 제외		첨부000 ( 페이지)
5	한국산업인력공단	④	제40회 국제기능올림픽대회 심사위원으로 참여	0	첨부000 ( 페이지)
6	한국산업인력공단	①	직업진로지도 특강	0	첨부000 ( 페이지)
7	한국산업인력공단	⑦	전국기능경기대회 입상선수 지도		첨부000 ( 페이지)
8	경상북도	⑥	건축 관련 회의참석		첨부000 ( 페이지)
9					첨부000 ( 페이지)
10					첨부000 ( 페이지)
11					첨부000 ( 페이지)
12					첨부000 ( 페이지)
13					첨부000 ( 페이지)
14					첨부000 ( 페이지)
15					첨부000 ( 페이지)
16					첨부000 ( 페이지)
17					첨부000 ( 페이지)
18					첨부000 ( 페이지)
19					첨부000 ( 페이지)
20					첨부000 ( 페이지)

	숙련기술 관련 대외적 활동 실적 현황(공통) 작성시 유의사항
□ 숙련기술 관련 대외적 활동 실적 현황(별지20호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 기관 또는 단체명란은 숙련기술에 대한 대외적으로 참여·활동한 기관(단체)의 명칭을 기재 ○ 대외활동 관련 분류번호는 실적인정 대상(①~⑦)을 기준으로 반드시 기재 ○ 참여횟수는 실제로 참여한 횟수를 기재(일수개념이 아님) ※ 예) 2014년도 기능사 제1회 실기시험 감독위원으로 3일간 참여한 경우에는 1회로 인정(제1회 3일, 제2회 2일 참여하였을 경우 2회로 인정) ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 실적인정 대상(분류번호 기재 요망) ① 숙련기술과 관련한 초청․특별강의, 청소년직업진로 지도 횟수 ※ 초․중등교육법 및 고등교육법에서 인정하는 학교에서 실시한 실적만 인정 ② 숙련기술과 관련한 국기기관의 출제위원 참여 횟수 ③ 숙련기술과 관련한 국가기관의 검토위원 참여 횟수 ④ 숙련기술과 관련한 국가기관의 심사위원 참여 횟수 ⑤ 숙련기술과 관련한 국가기관의 실기시험 감독위원 참여 횟수 ⑥ 전문지식을 요구하는 국가기관의 회의당사자로 참여한 횟수 ※ 국가기관은 정부중앙부처, 지방자치단체, 공공기관, 기타 개별법령에 따라 업무를 위탁 수행하는 민간기관 등을 포함한다. ⑦ 숙련기술과 관련한 국제기능올림픽 및 전국기능경기대회 입상선수 지도 횟수 (입상선수 지도 인정범위 : 금, 은, 동, 우수상, 장려상) ○ 근거서류는 참여한 실적을 객관적으로 입증 할 서류원본 또는 사본(확인서)을 제출하여야 합니다.(위촉장, 참여요청 공문 등 인정 불가) ※ (별지25호 서식) -“국가기술자격검정 심사위원 위촉 확인서”

(별지21호 서식)

전시회, 발표회 개최 및 출품 실적(공예분야)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립     신청인 :   홍 길 동   ]

순번	제 목	세 부 내 용	단독,공동	비 고 (근거서류)
1			단독	첨부000 ( 페이지)
2			2인공동	첨부000 ( 페이지)
3				첨부000 ( 페이지)
4		[작성 시 유의 사항]		첨부000 ( 페이지)
5		- 날짜와 관계없이 우선순번(중요도)에 따라 작성		첨부000 ( 페이지)
6				첨부000 ( 페이지)
7				첨부000 ( 페이지)
8				첨부000 ( 페이지)
9		[심사대상 실적]		첨부000 ( 페이지)
10		- 신청 직종과 관련 전시회, 발표회 개최 및 출품,		첨부000 ( 페이지)
11				첨부000 ( 페이지)
12				첨부000 ( 페이지)
. .				첨부000 ( 페이지)
. .				첨부000 ( 페이지)
. .				첨부000 ( 페이지)
. .				첨부000 ( 페이지)
27				첨부000 ( 페이지)
28				첨부000 ( 페이지)
29				첨부000 ( 페이지)
30				첨부000 ( 페이지)

	전시회, 발표회 개최 및 출품 실적(공통) 작성 시 유의사항
□ 신청 직종과 관련 전시회, 발표회 개최 및 출품 실적 현황(별지21호 서식) ○ 제목과 세부내용은 간략하게 기재 ○ 실적에 대해 개인은 “단독”으로, 공동인 경우는 “( )공동”으로 표기하고, 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 각각의 실적에 대한 구체적인 근거서류(소속업체 대표 확인서, 전시회 참가확인서 등)를 반드시 제출합니다.

(별지22호 서식)

사회봉사 활동 실적 현황(공통)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

순번	기관 또는 단체명	봉사 및 참여 내용	참여일자	봉사시간	비 고 (근거서류)
1	나눔이봉사단	농기계 수리 및 정비 지원	2005.6.20	0시간	첨부000 ( 페이지)
2	천사의 집	무료 급식봉사	2002.3.5	0시간	첨부000 ( 페이지)
3	부송양로원	무료 근로봉사 (청소하기, 몸씻겨 주기)	2008.3.2~3.3	2일,0시간	첨부000 ( 페이지)
4					첨부000 ( 페이지)
5		[작성 시 유의 사항]			첨부000 ( 페이지)
6		-봉사활동시간이 명기된 사회복지봉사			첨부000 ( 페이지)
7		활동실적인정서(일시,장소,시간 등)을			첨부000 ( 페이지)
8		첨부하여야 함			첨부000 ( 페이지)
9		-금품 등을 기부한 실적은 불인정			첨부000 ( 페이지)
10					첨부000 ( 페이지)
11					첨부000 ( 페이지)
12					첨부000 ( 페이지)
13					첨부000 ( 페이지)
14					첨부000 ( 페이지)
15					첨부000 ( 페이지)
16					첨부000 ( 페이지)
17					첨부000 ( 페이지)
18					첨부000 ( 페이지)
19					첨부000 ( 페이지)
20					첨부000 ( 페이지)

사회봉사 활동 실적 현황(공통) 작성시 유의사항

□ 사회봉사 활동 실적 현황(별지21호 서식)

○ 신청직종과 관계없이 봉사한 실적을 기재

○ 대상실적은 자원봉사활동기본법 제7조 (자원봉사활동의 범위)에 따른 자원봉사활동

[자원봉사활동의 인정범위]

1. 사회복지 및 보건 증진에 관한 활동,  2. 지역사회 개발·발전에 관한 활동

3. 환경보전 및 자연보호에 관한 활동

4. 사회적 취약계층의 권익 증진 및 청소년의 육성·보호에 관한 활동

5. 교육 및 상담에 관한 활동,  6. 인권 옹호 및 평화 구현에 관한 활동

7. 범죄 예방 및 선도에 관한 활동,  8. 교통질서 및 기초질서 계도에 관한 활동

9. 재난 관리 및 재해 구호에 관한 활동,  10. 문화·관광·예술 및 체육 진흥에 관한 활동

11. 부패 방지 및 소비자 보호에 관한 활동,  12. 공명선거에 관한 활동

13. 국제협력 및 국외봉사활동,  14. 공공행정 분야의 사무 지원에 관한 활동

15. 그 밖에 공익사업의 수행 또는 주민복리의 증진에 필요한 활동

○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 기관 또는 단체명란은 참여·활동한 기관(단체)의 명칭을 기재

○ 참여일자, 봉사시간을 일자별로 기재

※ 연도를 달리하는 기간의 봉사 시간을 통합하여 기재하는 것은 불가

(잘못된 기재 방법 : 2011년 ~ 2013년, 150시간)

○ 금전적 기부는 반영하지 않음

○ 봉사실적 인증서에는 활동기간, 장소, 시간, 활동내용 등이 기재되어 있어야 합니다.

○ 근거서류는 봉사활동시간이 명기된 사회복지자원봉사 실적인증서 원본 또는 사본을 제출하여야 합니다.

※ (별지26호 서식) - “사회복지자원봉사실적 인증서”

(별지23호 서식)

프  로  필  작  성  조  서(공통)

			경상북도최고장인 프로필								사진(3*4㎝)
NO : 제 호
직 종
성 명	홍길동(洪吉童)				생년월일	. .	연 령		만 세
					주민번호	-
소 속					직 위		근무경력		년
자격취득	※ 최상위 등급 기재				최종학력
기능경기 입 상	( )년도( )기능경기대회 ( 직종) ( ) 입상
주 소	직장							연락처
	자택							자 택
	e-mail 주소							휴대폰
공 적	(200자 이내 요약)
1)신청 직종에 몸담게 된 동기 등에 대한 기술 2)신기술 개발, 포상, 책발간, 사회봉사 등 공적에 대한 요약 기술 3)후진 양성을 위한 노력 등 기술 ※학력이 아닌 능력중심, 땀과 노력으로 성공한 이야기(스토리텔링) 형식으로 작성

경상북도최고장인 선정 이후 활동 계획

1) 숙련기술의 향상에 관한 계획

2) 숙련기술인으로서 후진 양성 등 사회 봉사에 관한 계획

3) 기타 경상북도 최고의 숙련기술인으로서의 각오 등

※ 일정한 서술 형식은 제한되어 있지 않으며 국가에서 선정한 최고의 숙련기술인으로서의 활동계획을 A4용지 1페이지 정도의 분량으로 서술

	프로필 작성조서(공용)작성시 유의사항
□ 프로필 작성조서(별지23호 서식) ○ 프로필작성조서는 경상북도최고장인으로 선정될 경우 본인의 모든 공적을 요약해서 널리 알리는 중요한 자료가 되므로 정확하게 작성 ○ 직종, 성명, 소속 등을 기재하고, 연령은 주민등록번호 기준으로 기재 ○ 자격취득, 기능경기입상은 최상위만 기재, 최종학력은 출신교를 포함하여 기재 ○ 반명함판(3*4㎝) 사진을 반드시 부착 ○ 공적내용은 200자 이내로 요약해서 다음과 같이 작성 - 신청 직종에 몸담게 된 동기 등에 대하여 작성 - 신기술 개발, 포상, 저술, 사회봉사 등 공적에 대하여 요약 작성 - 후진 양성을 위한 노력 등에 대한 공적 작성 ※ 학력이 아닌 능력중심으로, 땀과 노력으로 성공한 이야기(스토리텔링) 형식으로 작성 ○ 경상북도최고장인 선정이후 활동 계획 - 숙련기술의 향상에 관한 계획 - 숙련기술인으로서 후진 양성 등 사회봉사에 관한 계획 - 기타 경상북도 최고의 숙련기술인으로서의 각오 등 ※ 일정한 서술 형식은 제한되어 있지 않으며 경상북도에서 선정한 최고의 숙련기술인으로서의 활동계획을 A4용지 1페이지 정도의 분량으로 서술

(별지24호 서식)

[첨부] 기타실적 및 매뉴얼 관련 근거서류 양식 “예시1”

기타실적 및 매뉴얼 관련 사실 확인서

성        명 :

주민등록번호 :         -

상기인은 기타실적(또는 매뉴얼) 관련 아래와 같이 참여한 사실이 있음을 확인합니다.

□ 기타실적(또는 매뉴얼) 참여실적

연번	제 목	년월일	참여형태 (단독/공동)
1	차량조향장치 관련 제품개발	2010. 5. 10	단독
2	미션어셈블리 조립 관련 공정개선	2013. 4. 12	2인 공동
3	GDI 엔진 관련 정비 매뉴얼	2015. 9. 10	4인 공동

2021 년   월   일

부서명 : 인사팀

직 위 : 00부장

성 명 : 000 (서명)

연락처 : 00-000-0000

발급 기관명의  [직인]

(별지25호 서식)

[첨부] 숙련기술 관련 대외적 활동 실적 근거서류 양식 “예시2”

국가기술자격검정 심사위원 위촉 확인서

성        명 :

주민등록번호 :         -

상기인은 한국산업인력공단에서 시행한 국가기술자격검정 기술사 심사위원으로 아래와 같이 위촉된 사실이 있음을 확인합니다.

□ 심사위원 위촉사항

년 도	회 별	종목 및 등급	참여일시
2009	기술사 제89회	소음진동기술사	2009.11.5(목) 12:30~18:00
2008	기술사 제86회	소음진동기술사	2008.11.8(토) 08:30~18:00

발급일자 :

한국산업인력공단 이사장

(별지26호 서식)

[첨부] 사회봉사 활동 근거서류 양식 “예시3”

온라인 확인번호 제○○○○○-○○○○-○○○○호

발급번호 제○○○○-○○○○호

사회복지자원봉사실적 인증서

성        명 : 홍 길 동

주민등록번호 : 000000 - 0000000

주        소 : 경상북도

[자원봉사활동 실적]

● 활동기간 : 2006년 6월 20일

● 장    소 : 00사회복지관

● 활동시간 : 8시간

● 활동횟수 : 1회

● 활동내용 : 농기계 수리 및 정비 지원

사회복지자원봉사 관리규정 제9조 제2항에 따라  위와 같이 자원봉사실적이 있음을 인증함.

20   년  월  일

인증관리요원 제oooo호  ooo  성명       (인)

발급 기관명의  [직인]

(별지27호 서식)

경상북도최고장인 선정신청서 접수증(접수기관용)

접수번호			접 수 일	2021. .
신청분야			신청직종
신청인	성 명		소 속
	주 소
	연락처	(휴대전화)

신 청 인 :           서명

경상북도최고장인 선정신청서 접수증(신청인용)

접수번호				접 수 일	2021. .
신청분야				신청직종
신청인 성명				소 속
접수 기관	기 관 명
	연 락 처

접 수 자 :           서명