자원순환시설주변 주민건강영향조사 참여 신청서

< 인  적  사  항 >

1. 성명

2.생년월일

3.성별

남 · 여

4. 주소

포항시 남구

<주소를 자세히 기록>

5.전화번호

휴대폰

010-     -

< 거  주  현  황 >

6. 직업

<회사명 아니고 하는 일을 기록>

7. 근무년수

년

<종사한 년수>

8. 거주기간

□ 5~10년      □11~15년      □ 16~20년     □ 21~25년     □ 25년이상

<오천읍, 청림동, 제철동에 거주한 년수>

9. 향    후

거 주 지

변경계획

□ 5년이내 오천읍, 청림동, 제철동을 제외한 다른 지역으로 이사

□ 10년이내 오천읍, 청림동, 제철동을 제외한 다른 지역으로 이사

□ 이사계획 없음

10. 기저질환

<병명을 기록 /  예) 고혈압, 당뇨, 아토피, OO암 등>

< 주민건강영향조사 내용 >

11.참 가 자

협조사항

[기본사항]

◦혈액 30CC 채혈	◦소변(오줌) 50CC 채취
◦흉부 X-ray 촬영	◦신체계측
◦설문조사	◦의사문진

※ 기본사항에 대한 검사시에는 참가자는 검사 협조하여야 합니다.

[선택사항]

◦다이옥신 검사용 혈액 채혈 :  50~100CC   (선택여부 : 선택 · 선택안함)

※ 다이옥신 검사용 혈액은 참가자의 선택에 따라 채혈을 진행합니다.

상기와 같이 본인은 뒷면의 주의사항을 면밀히 검토하여 충분히 이해하였으며, 자원순환시설주변 주민건강영향조사 연구용역에 참가신청 합니다.

2021년      월       일

위 신청자                    (서명 또는 인)

포  항  시  장

귀하

영남대학병원장

12. 주의사항

◦참가신청은 반드시 신청인의 자발적인 의사로 참여하여야 합니다.

◦본 참가신청서는 본 연구용역에 참가자를 모집하기 위한 기초자료로 향후 신청서를 검토하여 대상자를 별도 선정하며, 대상자로 선정될 경우 별도의 신청서, 인적사항 조사, 개인정보 동의 등이 필요할 수 있습니다.

◦본 연구용역의 참여지역은 오천(원1~12리, 구정1~4리, 용덕1~5리), 청림동(1~8통,11통, 12통), 제철동 거주 주민에 한하여 참여할 수 있습니다.

◦오천읍, 청림동, 제철동 인구대비 오천읍 20명, 청림동 15명, 제철동 15명 모집예정으로 총 50명을 대상으로 합니다.

◦채혈의 경우 기본검사의 30cc는 일반병원에서 건강검진시 채혈하는 양 정도, 다이옥신 검사의 경우는 박카스 1병정도의 양으로 이해하시면 됩니다.

◦다이옥신의 검사 참여 희망자가 적을 경우 다이옥신 검사는 제외될 수 있습니다.

◦2021. 6. 30.기준으로 5년이상 거주한 주민을 대상으로 하며, 참여 가능연령은 만19세 ~ 만65세 사이입니다.

◦본 연구용역에 선정된 사람은 성실히 주민건강영향조사에 임하여야 하며, 향후 10년간 매년 시행되는 검사를 받아야 합니다. 또한, 거주지 및 연락처 등의 변경이 있을 경우 포항시 담당부서에 그 사실을 알려야 합니다.

◦기저질환이 있으신 경우는 기저질환병명을 밝혀 주셔야 합니다.

◦대상자로 선정된 경우에는 용역기관에서 지정한 일자에 지정된 장소로 방문하여 검사를 받아야 합니다.

◦본연구 대상자로 선정된 자를 대신하여 대리참석 할 수 없으며, 본 연구용역을 방해할 경우 관련법에 따라 처벌 받을 수 있습니다.

◦참여신청서 상의 내용은 확정된 내용이 아니며, 용역수행중 검사방법, 조사항목 변경 등등의 사정으로 변경될 수 있습니다.

◦붙임 개인정보이용 동의서에 미동의 하거나 제출하지 않은 경우에는 본 용역에 참여할 수 없습니다.

◦제출된 개인정보나 검사내용은 용역기관 및 포항시에서는 개인정보 유출이 없도록 보안에 철저를 기하겠으며, 본 연구이외 목적으로 사용되지 않습니다.

◦제출된 서류는 반환하지 않으며, 본 주민건강영향조사 대상자로 미선정 되었다는 이유로 이의제기는 할 수 없습니다.

◦주민건강영향조사 관련 문의는 영남대병원 박철용(☎ 053-620-4613)교수 또는 포항시청 자원순환과 박상근(☎054-270-3162)으로 문의 바랍니다.

◦참가신청 : 해당지역 행정복지센터 또는 sa5jung@korea.kr  (박상근)으로 제출

※ 붙임 개인정보이용 동의서를 본 신청서와 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

< 개인정보이용 동의서 >

자원순환시설주변 주민건강영향조사 참여를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 이용내역

항 목	수 집 목 적	보 유 기 간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 직업, 근무년수, 거주기간, 기저질환병명	주민건강영향조사 참여자 선정	참여자 선정시까지

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 본 주민건강영향조사 참여를 하실 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 이용하는데 동의하십니까 ?

동의 (      ),  미동의  (       )

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제 공 목 적	제공하는 항목	보 유 기 간
포항시장, 영남대학병원장	주민건강영향조사 참여자 선정	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 직업, 근무년수, 거주기간, 기저질환	참여자 선정시까지

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부 할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 본 주민건강영향조사 참여를 하실 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 이용하는데 동의하십니까 ?

동의 (      ),  미동의  (       )

2021년      월      일

본인         성명                      (서명 또는 인)

포  항  시  장

귀하

영남대학병원장