2		손실보상신청서

■ 소상공인 보호 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
손실보상신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일
신청인 (대표자)		[ ] 개인사업자		상호명
				대표자 성명			대표자 주민등록번호
				대표자 휴대전화번호			시설분류
				사업자등록번호
				사업장주소
				은행명 / 계좌번호(대표자)			계좌주
		[ ] 법인사업자		상호명			법인명
				대표자 성명
				대표자 휴대전화번호			시설분류
				사업자등록번호			법인등록번호
				사업장주소
				은행명 / 계좌번호(법인)			계좌주
「소상공인 보호 및 지원에 관한 법률」 제12조의2제3항, 같은 법 시행령 제4조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제1조의3에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
중소벤처기업부장관 귀하
첨부서류									수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

3		확인보상신청서

■ 2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]
확인보상신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일
신청인 (대표자)		[ ] 개인사업자		상호명
				대표자 성명			대표자 주민등록번호
				대표자 휴대전화번호			시설분류
				사업자등록번호
				사업장주소
				은행명 / 계좌번호(대표자)			계좌주
		[ ] 법인사업자		상호명			법인명
				대표자 성명
				대표자 휴대전화번호			시설분류
				사업자등록번호			법인등록번호
				사업장주소
				은행명 / 계좌번호(법인)			계좌주
2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시에 따라 위와 같이 확인보상을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
중소벤처기업부장관 귀하
첨부서류			증빙자료						수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

4		이의신청서

■ 2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시 [별지 제2호서식]
이의신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일
이의 신청인 (대표자)		[ ] 개인사업자		상호명
				대표자 성명			사업자 등록번호
		[ ] 법인사업자		상호명			법인명
				대표자 성명			사업자 등록번호
이의신청(다음중 택일) : [ ] 손실보상 대상 제외, [ ] 손실보상금 금액, [ ] 손실보상금 감액·미지급, [ ] 손실보상금 환수 상세내용
2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시에 따라 위와 같이 이의를 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
중소벤처기업부장관 귀하
첨부서류									수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

5		개인정보 수집․이용․제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 및

부정수급 금지 서약서

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내용

수집‧이용 목적	손실보상 연계 융자 지원 등 소상공인 지원사업을 위한 행정정보 이용, 소상공인 지원정책(서비스) 안내
수집‧이용 항목	사업자등록번호, 법인등록번호, 사업체명, 사업장 주소, 과세정보, 상시근로자수, 대표자의 이름, 대표자의 휴대전화번호, 계좌번호, 지급금액, 본인확인정보(CI)
보유‧이용 기간	5년
귀하는 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 원활한 지원 정책(서비스) 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 데 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □

■ 개인정보 3자 제공 내용

제공받는 자	사업장이 속한 광역지방자치단체(특별시, 광역시, 특별자치시, 도, 특별자치도), 소상공인시장진흥공단, 신용보증기금, 신용보증재단중앙회, 지역신용보증재단
제공 목적	소상공인 지원사업을 위한 행정정보 이용
제공 항목	사업자등록번호, 법인등록번호, 사업체명, 사업장 주소, 대표자의 이름, 대표자의 휴대전화번호, 지급금액
제공받는 자의 개인정보 보유‧이용기간	5년
귀하는 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 원활한 지원 정책(서비스) 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하려는 경우에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

■ 유의사항

손실보상 신청 안내와 손실보상금의 신속한 지급을 위하여, ｢소상공인 보호 및 지원에 관한 법률｣ 제12조의5 및 같은 법 시행령 제4조의12에 따라 사업자등록번호, 방역조치 이행 기간 및 매출액 등의 행정정보를 사용하였음을 알려드립니다.

확인함  □

■ 부정수급 금지 서약서

본인은 소상공인 손실보상과 관련하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보상금을 신청‧지급받지 아니함을 확약합니다.

- 본인이 소상공인 손실보상을 신청‧지급받기 위하여 제출한 신청서와 관련 사실을 입증하기 위하여 제출한 증빙서류는 모두 거짓 없는 사실임을 확인합니다.

- 만약 위 사항에 거짓이 있거나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인되는 경우, 보상금의 전부 또는 일부를 환수할 수 있습니다.

동의  □       미동의  □

년          월          일

성 명

(서명 또는 인)

중소벤처기업부장관  귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

6		신속보상 보상금 지급 동의서

신속보상 보상금 지급 절차 확인서 및
보상금 지급 동의서

■ 손실보상 처리절차

1.손실보상의 절차는 신속보상, 확인보상, 이의신청 순으로 진행됩니다.

2.신속보상은 국세청 과세정보 및 지자체 행정정보를 바탕으로 추가 증빙 제출없이 손실보상금을 산정·지급받는 절차입니다. (｢2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시｣Ⅳ.1.)

3.확인보상은 신청인이 신속보상 절차에 따라 산정된 보상금에 동의하지 않거나, 신속보상으로 보상금액을 산정할 수 없는 경우 신청인이 추가 증빙자료를 제출하고 손실보상금을 다시 산정·지급받는 절차입니다. (｢2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시｣Ⅳ.2.)

4.이의신청은 신청인이 확인보상 금액에 동의하지 않거나, 감액·미지급·환수 등의 사유가 있는 경우 신청인이 증빙자료를 제출하고 손실보상금을 다시 산정·지급받는 절차입니다.
(｢2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시｣Ⅵ.)

5.신속보상 절차에서 산정된 보상금 지급에 동의 시 확인보상 신청 및 이의신청을 제기할 수 없습니다.

상기의 사항을 이해하고 동의하였음을 확인합니다.

년          월          일

성 명

(서명 또는 인)

■ 보상금 지급 동의

신속보상 절차에서 산정된 보상금 금 ( 자 필 로 기 재 )원을 지급받는 것에 동의합니다.

년          월          일

성 명

(서명 또는 인)

중소벤처기업부장관  귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

7		손실보상금 환수통지서

중소벤처기업부

수신자

(경유)

제 목  손실보상금 환수통지서

환수 대상자	개인 사업자		① 대표자 성명		② 대표자 주민등록번호
			③ 상 호 명		④ 사업자 등록번호
			⑤ 사업장 주소
	법인 사업자		① 대표자 성명		② 상 호 명
			③ 법 인 명		④ 법인 등록번호
			⑤ 사업장 주소
④ 부정이익				원
⑤ 이자				원
⑥ 환수금(④+⑤)
⑦ 제재부가금 부과 금액
⑧ 납부할 금액 (④+⑤+⑦)		납부기한 이내 (`00.0.0.~0.00.까지 납부)		원
⑨ 납부할 금액 (⑧+가산금)		납부기한 이후 1주 이내 (`00.0.0.까지 납부)		원
		납부기한 이후 1달 이내 (`00.0.0.~0.00.까지 납부)		원
⑩ 환수 및 제재부가금 부과 사유 (부정청구 등의 종류 등)
⑪ 납부기한
⑫ 납부기관
⑬ 납부방법

「소상공인 보호 및 지원에 관한 법률」 제12조의2에 따라 귀하에게 지급한 손실보상금에 대하여「동법  시행령」제4조의7에 따라 위와 같이 손실보상금의 환수를 통지하오니 환수통지서에 따라 납부하시기 바랍니다.

년          월          일

중소벤처기업부 장관	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행)

접수

처리과명-일련번호(접수)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

기안자의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

8		시설분류확인서

(지역별 시설분류확인서 일련번호 기입(예 : 서울종로시설-00001)

시설분류확인서

※ ｢감염병예방법｣에 따라 중앙재난안전대책본부와 지방자치단체에서 시행한
집합금지 또는 영업제한 조치이행 대상인 소기업을 대상으로 함

사업자등록번호

개업연월일

대표자 성명

연락처

(휴대전화)

업체명

사업장 주소

시설 유형

※ 시설 유형은 별도로 제공되는 ‘집합금지 및 영업제한 조치 대상 시설 목록’에서 선택하여 기입

2021.7.7.일부터 9.30.일까지의 기간 동안 위 사업자의 시설분류를 확인하오니, ｢소상공인 손실보상｣ 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

2021년     월     일

자치단체장 명의 직인

중소벤처기업부장관 귀하

시설분류확인서 발급 시 유의사항 안내

1. 시설분류확인서 양식에 명시된 사업자등록번호, 개업연월일, 대표자성명, 연락처, 업체명, 사업장 주소, 시설 유형을 빠짐없이 기입

- 사업자등록번호, 개업연월일 등은 사업자등록증 및 사업자등록증명에 명시된 일자 기준으로 작성

- 관련 내용이 누락된 경우에는 시설분류확인서가 반려될 수 있음

2.  시설 유형은 별도* 전달한 ｢집합금지 및 영업제한 이행 조치 대상시설 목록｣에 따라 작성

*  동 자료는 각 지자체로부터 관할 지역에 조치한 집합금지 및 영업제한 대상 시설 목록을 제출받아 취합한 자료임

-  ① 목록에 포함되지 않은 시설을 기입하거나, ② ‘기타’로 불특정하게 명시, 또는 ③ 관련 인 · 허가상의 업종을 기입하는 것은 불가

*  (기입 가능 예시) PC방, 상점 · 마트 · 백화점(300㎡ 이상)
(기입 불가 예시) 복합유통게임제공업, 의류소매업

-  손실보상 대상 시설의 추가할 소요가 발생하는 경우 반드시 중소벤처기업부 소상공인손실보상과와 협의

3.  시설분류확인서 일련번호 및 문서발급 대장(엑셀 등 전자문서 형태) 관리 필요

*  수기로 문서발급 대장 관리 불가

4. 집합금지 및 영업제한 이행 조치 대상 시설 내 입점 업체로써 사실상 해당 시설과 동일한 조치를 받은 경우에는 ‘시설 유형’에 해당 시설명으로 기입하여 발급

* 예시) 300m2 이상 대형마트 내 입점한 소매점인 경우 → 상점, 마트, 백화점(300m²이상)으로 시설 유형을 분류하여 기입

참고		사회적 거리두기 단계별 수칙(중대본 기준)

구분	1단계	2단계		3단계			4단계
단계 명칭	▪지속적 억제상태 유지	▪지역 유행/인원 제한		▪권역 유행/모임 금지			▪대유행/외출 금지
기준	▪인구 10만명당 1명 미만 (주간 평균)	▪인구 10만명당 1명 이상 (주간 평균이 3일 이상 기준 초과)		▪인구 10만명당 2명 이상 (주간 평균이 3일 이상 기준 초과)			▪인구 10만명당 4명 이상 (주간 평균이 3일 이상 기준 초과)
	▸전국: 500명 미만 ▸수도권: 250명 미만	▸전국: 500명 이상 ▸수도권: 250명 이상		▸전국: 1,000명 이상 ▸수도권: 500명 이상			▸전국: 2,000명 이상 ▸수도권: 1,000명 이상
모임	▪방역수칙 준수	▪8명까지 모임 가능 (9인 이상 사적모임 금지)		▪4명까지 모임 가능 (5인 이상 사적모임 금지)			▪18시 이후 2명까지 모임 가능 (3인 이상 사적모임 금지) * 18시 이전에는 4인까지 모임 가능
행사	▪500인 이상 행사 시 지자체 사전 신고	▪100인 이상 행사 금지		▪50인 이상 행사 금지			▪행사 금지
집회	▪500인 이상 집회 금지	▪100인 이상 집회 금지		▪50인 이상 집회 금지			▪1인 시위 외 집회 금지
1그룹 시설
구분	1단계	2단계			3단계			4단계
유흥시설	▪시설면적 6㎡ 당 1명 (클럽, 나이트 8㎡당 1명)	▪시설면적 8㎡당 1명(2~4단계) (클럽, 나이트 10㎡당 1명/2~3단계)
	▪운영시간 제한×	▪24시이후 운영제한		▪22시이후 운영제한			▪22시이후 운영제한 - 클럽(나이트), 감성주점, 헌팅포차는 집합금지
	▪(감성주점, 헌팅포차 추가조치) 노래금지 및 객석 외 춤추기 금지 (1~4단계)
콜라텍 무도장	▪시설면적 8㎡ 당 1명	▪시설면적 10㎡당 1명(2~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪24시이후 운영제한		▪22시이후 운영제한(3~4단계)
	▪시설 내 음식섭취 금지 (1~4단계)
홀덤펍 홀덤게임장	▪시설면적 6㎡ 당 1명	▪시설면적 8㎡당 1명 (2~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪24시이후 운영제한		▪22시이후 운영제한(3~4단계)
2그룹 시설
구분	1단계		2단계			3단계				4단계
식당 카페	▪테이블간 1m거리두기 또는 좌석/테이블 한 칸 띄우기 또는 테이블 간 칸막이 설치(50㎡이상 시설) (1~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪24시이후 포장배달만 허용		▪22시이후 포장배달만 허용(3~4단계)
노래(코인) 연습장	▪시설면적 6㎡ 당 1명	▪시설면적 8㎡당 1명(2~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪24시이후 운영제한		▪22시이후 운영제한(3~4단계)
	▪시설 내 음식섭취 금지 (1~4단계)
목욕장업	▪시설면적 6㎡ 당 1명	▪시설면적 8㎡당 1명(2~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪22시이후 운영제한(3~4단계)
실내체육시설	▪시설면적 6㎡ 당 1명 (체육도장, GX운동 시설은 4㎡당 1명)	▪시설면적 8㎡당 1명(2~4단계) (체육도장, GX운동 시설은 6㎡당 1명)
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪운영시간 제한× - 수영장은 22시 운영제한 적용							▪22시이후 운영제한
		▪(체육도장) 상대방과 직접 접촉이 일어나는 운동(겨루기, 대련, 시합 등) 제한(권고)		▪(탁구) 시설 내 머무는 시간 최대 2시간 이내 복식경기 및 대회금지, 샤워실 운영금지, 탁구대 간격 2m 유지 및 안내 ▪(배드민턴, 테니스, 스쿼시 등) 시설 내 머무는 시간 최대 2시간 이내, , 샤워실 운영금지 및 안내 ▪(실내풋살, 실내농구 등) 시설 내 머무는 시간 최대 2시간 이내,, 운동종목별 경기인원의 1.5배(예:실내풋살 15명) 초과 금지, 대회금지, 샤워실 운영금지 및 안내 ▪(GX류) 음악속도 100~120bpm 유지, 샤워실 운영금지 ▪(체육도장) 상대방과 직접 접촉이 일어나는 운동(겨루기, 대련, 시합 등) 금지, 샤워실 운영금지 ▪(피트니스) 러닝머신 속도 6㎞ 이하 유지·안내 샤워실 운영금지
방문판매 등을 위한 직접판매 홍보관	▪시설면적 6㎡ 당 1명	▪시설면적 8㎡당 1명(2~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪22시이후 운영제한(3~4단계)
3그룹 시설
구분	1단계	2단계		3단계					4단계
학원	▪좌석 한 칸 띄우기 (칸막이 있는 경우 제외) 또는 시설면적 4㎡ 당 1명 (좌석 없는 경우)	▪좌석 한 칸 띄우기 또는 시설면적 6㎡ 당 1명 (좌석 없는 경우)		▪좌석 두 칸 띄우기 또는 시설면적 6㎡ 당 1명 (좌석 없는 경우)
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪운영시간 제한×			▪22시이후 운영제한
	▪(관악기, 노래학원) 노래부르기, 관악기연주는 칸막이 안에서 실시
	▪(기숙형학원) 입소전 PCR검사결과 제출 등 관리 하에 운영가능(2~4단계)
영화관 공연장	▪좌석 띄우기없음	▪동행자 외 좌석 한칸 띄우기
		▪공연 시 회당 최대 관객수 5,000명 이내로 제한
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪운영시간 제한×			▪22시이후 운영제한
	▪상영관, 공연장 내 음식섭취 금지 (1~4단계)
독서실 스터디카페	▪좌석 한칸 띄우기(칸막이 있는 경우 제외)(1~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪운영시간 제한×			▪22시이후 운영제한
결혼식장	▪개별 결혼식당 웨딩홀별 4㎡ 당 1명	▪개별 결혼식당100인 미만 + 웨딩홀별 4㎡ 당 1명		▪개별 결혼식당 50인 미만 + 웨딩홀별 4㎡ 당 1명			▪친족만 허용
장례식장	▪빈소별 4㎡ 당 1명	▪빈소별 100인 미만 + 4㎡ 당 1명		▪빈소별 50인 미만 + 4㎡ 당 1명			▪친족만 허용
이미용업	▪시설면적 6㎡ 당 1명	▪시설면적 8㎡ 당 1명(2~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪운영시간 제한×			▪22시이후 운영제한
놀이공원	▪입장인원 제한×	▪수용인원의 70%		▪수용인원의 50%(3~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪운영시간 제한×			▪22시이후 운영제한
워터파크	▪입장인원 제한×	▪수용인원의 50%		▪수용인원의 30%(3~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪운영시간 제한×			▪22시이후 운영제한
오락실 멀티방	▪시설면적 6㎡ 당 1명	▪시설면적 8㎡ 당 1명(2~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪운영시간 제한×			▪22시이후 운영제한
상점 마트 백화점	▪판촉용 시음,시식, 마스크를 벗는 견본품 제공, 휴게공간 이용, 집객행사 금지(2~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪운영시간 제한×			▪22시이후 운영제한
카지노 (내국인)	▪수용인원의 50%	▪수용인원의 30%(2~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪운영시간 제한×			▪22시이후 운영제한
PC방	▪좌석 띄우기없음	▪좌석 한칸띄기(칸막이 있는 경우 좌석띄우기 없음)(2~4단계)
	▪운영시간 제한×	▪운영시간 제한×		▪운영시간 제한×			▪22시이후 운영제한
기타 시설
구분	1단계	2단계		3단계			4단계
스포츠경기 (관람)장	▪(실내)수용인원의 50% (실외)수용인원의 70%	▪(실내)수용인원의 30% (실외)수용인원의 50%		▪(실내)수용인원의 20% (실외)수용인원의 30%			▪무관중 경기
	▪동행자 외 좌석 한 칸 띄우기(1~4단계), ▪시설 내 음식섭취 금지 (1~4단계)
경륜‧경정 경마장	▪수용인원의 50%	▪수용인원의 30%		▪수용인원의 20%			▪무관중 경기
박물관‧미술관 과학관	▪시설면적 6㎡ 당 1명	▪시설면적 6㎡ 당 1명의 50%		▪시설면적 6㎡ 당 1명의 50%			▪시설면적 6㎡ 당 1명의 30%
실외체육시설	▪경기에 필요한 필수인원 (3~4단계) * 운동종목별 경기인원의 1.5배(예:풋살15명) 초과금지 ▪시설 내 음식섭취 금지 (1~4단계)
숙박시설	▪객실 내 정원기준 초과금지(직계가족 예외)	▪객실 내 정원기준 초과금지(직계가족 예외)		▪객실 내 정원기준 초과금지 ▪전 객실의 3/4운영			▪객실 내 정원기준 초과금지 ▪전 객실의 2/3운영
파티룸 (공간 대여업)	▪시설면적 6㎡ 당 1명	▪시설면적 8㎡ 당 1명 (2~4단계)
도서관	▪수용인원의 70%	▪수용인원의 50%(2~4단계)
키즈카페	▪시설면적 4㎡ 당 1명	▪시설면적 6㎡ 당 1명 (2~4단계)
전시회‧박람회	▪시설면적 4㎡ 당 1명	▪시설면적 6㎡ 당 1명 (2~4단계)
마사지업소 안마소	▪시설면적 6㎡ 당 1명	▪시설면적 8㎡ 당 1명(2~4단계)
국제회의 학술행사	▪좌석 한 칸띄우기 또는 좌석 간 1m거리두기	▪좌석 두 칸띄우기 또는 좌석 간 2m거리두기(2~4단계)
종교시설	▪수용인원의 50% (좌석 한 칸 띄우기)	▪수용인원의 30% (좌석 두 칸 띄우기)		▪수용인원의 20% (좌석 네 칸 띄우기)			▪비대면
	▪모임/행사, 식사, 숙박 자제 * 500인 이상 모임·행사 시 지자체 사전승인	▪모임/행사, 식사, 숙박 금지 * 실외행사 가능(100인 미만)		▪모임/행사, 식사, 숙박 금지 * 실외행사 가능(50인 미만)			▪모임/행사, 식사, 숙박 금지
학교	▪기본 방역수칙 준수 및 전면등교 가능(1~2단계)			▪밀집도 1/3~2/3 (고등학교 2/3 이내)			▪원격수업
	※ 단계 조정 시 학교는 일주일 준비기간 부여, 단 단계 상향 시에는 신속 조정(교육부)

9		방역조치 이행일수 정정 확인서

(지역별 방역조치 이행 시설확인서 일련번호 기입(예 : 서울종로이행-00001)

방역조치 이행일수 정정 확인서

※ ｢감염병예방법｣에 따라 중앙재난안전대책본부와 지방자치단체에서 시행한
집합금지 또는 영업제한 조치 이행 대상인 소기업을 대상으로 함

사업자등록번호

개업연월일

대표자 성명

연락처

(휴대전화)

업체명

사업장 주소

시설 유형

※ 시설 유형은 별도로 제공되는 ‘집합금지 및 영업제한 조치 대상 시설 목록’에서 선택하여 기입

방역조치

기간

집합금지

영업제한

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

⁝

(총 00일간)

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

⁝

(총 00일간)

방역조치

이행기간

집합금지

영업제한

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

⁝

(총 00일간)

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

⁝

(총 00일간)

※ 방역조치 기간 및 방역조치 이행기간은 해당되는 날짜를 모두 작성

2021.7.7.일부터 9.30.일까지의 기간 동안 위 사업자는 코로나19 확산 방지를 위해 중앙재난안전대책본부 및 지방자치단체의 사회적 거리두기 방역조치 행정명령에 협조하였음을 확인하오니, ｢소상공인 손실보상｣ 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

2021년     월     일

자치단체장 명의 직인

중소벤처기업부장관 귀하

10		방역조치 위반에 따른 처분(처벌) 내역서

(지역별 방역조치 위반에 따른 최종처분 내역 일련번호 기입(예 : 서울종로처분-00001)

방역조치 위반에 따른 처분(처벌) 내역서

※ ｢감염병예방법｣에 따라 중앙재난안전대책본부와 지방자치단체에서 시행한
집합금지 또는 영업제한 조치 이행 대상인 소기업을 대상으로 함

사업자등록번호

개업연월일

대표자 성명

연락처

(휴대전화)

업체명

사업장 주소

시설 유형

※ 시설 유형은 별도로 제공되는 ‘집합금지 및 영업제한 조치 대상 시설 목록’에서 선택하여 기입

위반행위일

1회(‘21.0.0), 2회(‘21.0.0), ‥

위반법령

위반내용

처분(처벌) 내용

과태료

(   )

운영중단

(   )

폐쇄

(   )

벌금

(   )

처분일(처벌일)

1회 (‘21.0.0)

2회 (‘21.0.0)

:

1회 (‘21.0.0)

2회 (‘21.0.0)

:

1회 (‘21.0.0)

2회 (‘21.0.0)

:

1회 (‘21.0.0)

2회 (‘21.0.0)

:

처분(처벌)기간

1회(‘21.0.0~‘21.0.0)(00일간)

2회(‘21.0.0~‘21.0.0)

(00일간)

:

1회(‘21.0.0~‘21.0.0)

(00일간)

2회(‘21.0.0~‘21.0.0)

(00일간)

:

※ 처분(처벌) 내용은 과태료·운영중단·폐쇄·벌금 중 해당되는 사항을 모두 표시

※ 방역조치 위반행위일 및 처분일(처벌일)은 해당되는 날짜를 모두 작성

2021.7.7.일부터 9.30.일까지의 기간 동안 위 사업자는 코로나19 확산 방지를 위해 중앙재난안전대책본부 및 지방자치단체에서 시행한 사회적 거리두기 방역조치를 위반한 바, 위와 같이 처분 내지 처벌 되었음을 확인하오니, ｢소상공인 손실보상｣ 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

2021년     월     일

자치단체장 명의 직인

중소벤처기업부장관 귀하

11		방역조치 위반 정정 확인서

(지역별 방역조치 위반 정정 확인서 일련번호 기입(예 : 서울종로정정-00001)

방역조치 위반 정정 확인서

※ ｢감염병예방법｣에 따라 중앙재난안전대책본부와 지방자치단체에서 시행한
집합금지 또는 영업제한 조치 이행 대상인 소기업을 대상으로 함

사업자등록번호

개업연월일

대표자 성명

연락처

(휴대전화)

업체명

사업장 주소

시설 유형

※ 시설 유형은 별도로 제공되는 ‘집합금지 및 영업제한 조치 대상 시설 목록’에서 선택하여 기입

방역조치

기간

집합금지

영업제한

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

⁝

(총 00일간)

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

⁝

(총 00일간)

방역조치

위반일(기존)

집합금지

영업제한

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

⁝

(총 00일간)

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

⁝

(총 00일간)

방역조치

위반일(정정)

집합금지

영업제한

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

⁝

(총 00일간)

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

‘21.  .  . ~ ‘21.  .  .(00일),

⁝

(총 00일간)

※ 방역조치 위반기간과 위반일은 해당되는 날짜를 모두 작성

2021.7.7.일부터 9.30.일까지의 기간 동안 위 사업자는 코로나19 확산 방지를 위한 중앙재난안전대책본부 및 지방자치단체의 사회적 거리두기 방역조치 행정명령을 위와 같이 위반하였음을 확인하오니, ｢소상공인 손실보상｣ 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

2021년     월     일

자치단체장 명의 직인

중소벤처기업부장관 귀하

12		소상공인 손실보상 관련 통합위임장

소상공인 손실보상 관련 통합위임장

□ 권한을 위임하는 자(원대표자) 정보

성명(대표자)

업체명(법인명)

주민등록번호

(법인등록번호)

주소

사업자등록번호

휴대폰번호

위임 사유

* 해당하는 사유에 “√" 표시

𐨄 공동대표(법인 포함)      𐨄 미성년자

𐨄 타인 계좌 수령(본인 또는 법인계좌 수령 불가 시)

𐨄 가족 대리 신청 등(사유 :                                      )

□ 권한을 위임받는 자 정보

성명

위임자와의 관계

𐨄 가족 𐨄 직원 𐨄 기타(       )

주민등록번호

휴대폰번호

주소

□ 위임내용

‘소상공인 손실보상’을 진행함에 있어, 해당자금 신청과 수령에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다.

2021년 월 일
	위임하는 자(원 대표자) : (서명 또는 (인)

□ 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
소상공인 손실보상 관련 업무	o 본인 : 성명, 업체명(법인명), 주민등록번호(법인등록번호), 주소, 사업자등록번호, 휴대폰번호, 위임 사유, 계좌번호, 통장 사본 등 o 대리인 : 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, 위임자와의 관계 계좌번호, 통장 사본 등	해당정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위 내용을 확인하고 동의하십니까?		(𐨄동의함 𐨄 동의하지 않음)
		2021년 월 일
	대표자로부터 위임받는 자 : (서명 또는 (인)

※ ‘소상공인 손실보상’과 관련하여 이해 당사자(공동대표자, 미성년자, 타인 계좌 수령자 등)간 발생 가능한 모든 분쟁은 자체적으로 해결해야 하며, 자체 해결하지 못한 경우라도 중소벤처기업부에 이의제기를 할 수 없음

중소벤처기업부장관 귀하