【 신 청 서 식 】

지역대표 중견기업 육성사업 지원대상 후보기업 추천 신청서

사 업 명	지역대표 중견기업 육성사업
신청지역	경상북도
신청기관	본사 또는 주사업장명	사업자등록번호	본사 또는 주사업장의 사업자등록번호
1. 신청 자격 적정성 검토 내용				예	아니오
□ 신청자격 적합성 여부(* 해당 비율을 함께 기재할 것)				( √ )	( )
▸ 신청기관(본사 또는 주사업장)의 소재지가 14개 지역(강원‧충남‧충북‧세종‧대전‧경남‧경북‧대구‧울산‧부산‧광주‧전남‧전북‧제주)에 해당하는가? - 신청기관 주소 : OOOO도 OO군 OOO로000 00층				( √ )	( )
▸ (신청기관이 속한 기업 전체 기준) 직전년도 R&D집약도가 1% 이상인가? - 총 연구개발비(원) : 000,000,000원				( √ ) ( 00% )	( )
▸ (신청기관이 속한 기업 전체 기준) 직전년도 매출액 중 수출액(직‧간접) 비중이 10% 이상인가? - 총 매출액(내수와 수출의 합계, 원 단위 환산) : 000,000,000원 (내수 : 000,000,000원 / 수출(원 단위 환산) : 000,000,000원)				( √ ) ( 00% )	( )
2. 지역별 후보기업 추천 신청 내용(가이드라인)
□ 신청기관의 “본사” 소재지 ▸ 본사 주소 : OOOO도 OO군 OOO로 000 00층
□ 신청기관의 직전년도 하청 거래가 발생한 업체 수(* 해당 신청지역 내에서 신청기관의 제품‧서비스 관련하여 실제 거래가 발생 하청업체 수를 기재할 것) ▸ 실제 거래 발생 하청업체 수(개) : 000개
□ 신청기관의 직전년도 신규고용 인원(* 해당 신청지역 내에서 발생한 신규고용 인원을 기재할 것) ▸ 신규고용 인원(명) : 000개
□ 신청기관의 매출액(내수와 수출의 합계)(* 해당 신청지역 내에서 발생한 매출액을 기재할 것) ▸ 매출액(원 단위 환산) : 0,000,000,000원 (내수 : 000,000,000원 / 수출 : 000,000,000원)
위 내용이 사실임을 확약하며, 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 불이익도 감수하겠습니다. 또한 위와 같이 신청지역의 관할 지방자치단체에 동 사업의 지원 대상인 후보기업 추천을 신청합니다. 2000 년 00 월 00 일 신청기관명 대표자명 (인) * 별첨 : 관련 증빙서류

< 작성 및 제출 요령 >

※ 해당란에 √표 또는 해당 수치를 기재하고 증빙할 수 있는 서류를 함께 제출하시기 바랍니다.

※ 신청서 하단에는 기관 직인을 날인합니다.

< (참고)추천서 교부 및 제출 기한 >

※ 신청기관의 추천 신청(신청기관→지방자치단체) : 2021. 12. 29(수) ~ 2022. 1. 26(수)

※ 지방자체단체의 추천서 교부(지방자치단체→신청기관) : 2022. 1. 27(목) ~ 2022. 2. 4(금)

※ 지방자체단체의 추천서 통보(지방자치단체→한국산업기술진흥원) : ~ 2022. 2. 11(금)