[서식 1]

포항시 청년창업LAB 운영사업 참여 신청서

접수번호:           접수일자:

신청자	성 명		성 별	□ 남 □ 여	사진
주민등록번호	-	(만 세)
주 소	경북 포항시
연락처	전 화	(자택) 054- (핸드폰) 010-
비상연락	(본인과의 관계) / - -
E-mail	@
사업주 신용등급	신용점수 점 ( 등급)
사업체 현황	사업체명		사업체 설립연월	2019. 3.	사업자등록번호
상호명	(간판명)	법인 설립연월		법인번호
대표자		구성원 수		비고
사업형태	업종 및 업태	홈페이지	http://
연락처	대표자 연락처	010-
업체 대표 번호	054-
SNS(블로그)
SNS(인스타그램)
주소	사업자등록지
일반현황	면적	건물	㎡	주요시설
부지	㎡
구성원 현황	이 름	역 할	거주지
홍길등	대표	포항
김철수	판매	포항
김영희	생산	포항
기 타
사업 현황	사업유형	□ 생활친화형	□ 사회문제해결형	□기타( )
사업기간	2019. 03. ~ 현재
사업 추진 현황	매출 현황	2019년 매출액
2020년 매출액
2021년 매출액
추진실적	- - -
위와 같이 포항시 청년창업LAB 운영사업에 참여 신청서 및 사업계획서를 제출하 며 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2022 년 월 일 신 청 인 : (인) 포항시 청년창업랩 사업단장 귀하

※ 첨부서류: 1. 사업계획서  2. 개인(기업)정보 제공 및 신용조회 동의서

3. 총사업자등록내역  4. 주민등록등본  5. 사업자등록증 사본

[서식 2]

사  업  계  획  서

※ 유의사항

1. 본 계획서의 설명을 보충하기 위해 필요한 사진 또는 도면이 있을 경우 첨부하여 주시기 바랍니다.

2. 제출된 아이템에 대해서는 접수 및 심사과정에서 비밀이 유지됩니다.

3. 바탕체, 12포인트(pt), 문자 왼쪽정렬, 숫자 오른쪽정렬, 자간(줄간격) 140% 이내

4. 사업계획서는 4페이지 이내 작성

Ⅰ. 창업자 인적사항

학력사항	기간		학교명		전공	비고
			중학교
			고등학교
			(전문)대학교
			대학원
경력사항	근무기간		근무처		직위	담당업무
창업아이템 관련 실적	* 사업자금지원, 경진대회 수상 등 실적을 기재
특기사항	* 자격증, 상벌, 연수, 대외활동사항
사업자금 수혜실적	지원사업명	수혜기간		지원자금(원)			비 고
		19.03 ~ 20.02
지식재산권 보유현황	지식재산 내용			등록(출원)번호

* 사업자금수혜가 있었으나, 미 기재 사업자는 중복성 조회 후 자동탈락

Ⅱ. 창업아이템 사업화 상세내용

1. 포항시 청년창업 LAB 지원동기

-

2. 회사의 특성 및 비전

-

3. 회사의 장단점 및 아이템의 장단점

-

4. 기대 효과

-

5. 지원금 사용계획 (항목내 50% 집중 사용가능)
	구분	산출내역		금액
1	상품화제작비(재료구입, 장비임차등)			300만원
2	상품화인증비(특허 등)			300만원
3	정보활동비(교육비)			만원
4	홍보비			200만원
5	세무처리비			만원
6				만원
7				만원
합계				800만원
6. 개설요청 강의, 컨설팅
- - -
7. 사진대지(샘플사진)
시설 (외부)			시설 (내부)
상품			상품

[서식 3]

『2022년 포항시 청년창업LAB 운영사업』

개인(기업)정보 제공 및 신용조회 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

포항대학교 산학협력단은 포항시 청년창업LAB사업의 운영을 위해 아래와 같은 개    인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

포항대학교 산학협력단 포항시 청년창업LAB사업 담당부서

<개인정보의 이용 목적>

포항시 청년창업LAB사업 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정    후 협약진행, 협약 후 사업운영 및 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 프로그램 활동 중 촬영된 사진 또는 동영상 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 협약 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 창업지원사업 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

포항대학교 산학협력단은 포항시 청년창업LAB 운영사업을 위해 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

포항대학교 산학협력단이 수집한 개인정보는 사업신청, 신청자격 검토, 평가,

선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 제공하게 됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

- 신용정보조회기관(기업)

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 청년창업지원사업 중복지원 검토

- 신용정보조회기관(기업): 신청자의 신청자격 검토를 위한 신용정보 조회

<제공하는 개인정보의 항목>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 성명, 주민등록번호, 신청과제명, 신청과제내용 등 중복지원 검토에 필요한 항목

- 신용정보조회기관(기업): 성명, 주민등록번호 등 신용정보조회에 필요한 항목

- 홍보에 필요한 사업장명, 대표자명, 아이템 사진 및 동영상 게시

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관: 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

- 신용정보조회기관(기업): 신청일로부터 신청자격 검토 종료 시까지

위의 사항에 대해 충분히 인지하고 동의합니다.

2022년   월    일

성  명   :                      (서명 또는 인)

포항시 청년창업랩 사업단장 귀하

[서식 4]

포항시 청년창업LAB 창업자 선정심사표

창업자명
상호명(창업아이템)

항목	세부항목	내용	배점기준	점수
창업자 역량 (40)	창업자의 역량	창업자의 사업수행 역량	10
	사업계획의 충실성	사업계획서 작성의 충실성	15
	지원동기의 명확성	창업의지, 열정, 발전가능성	15
창의성 (15)	아이템의 창의성	창업아이템의 창의성	15
현실성 (15)	아이템의 현실성	창업아이템의 실현 가능성	15
사업성 (30)	시장 경쟁력	경쟁제품에 대한 품질 경쟁력	15
	사업의 수익성	매출의 안전성 / 마진율	15
합 계			100
(심사자 의견)

상기와 같이 2020년도 포항시 청년창업LAB 면접 심사표를 제출합니다.

2022.    .

심사위원 :               (서명)

포항시 청년창업LAB 사업단장 귀하

※ 홈텍스 민원증명 → 사실증명신청→ 사실증명(총사업자등록내역)

신청하기 3시간 이후 서류출력가능

※ 신용등급조회(은행방문조회 또는 카카오뱅크, 토스)

1) 카카오뱅크

2) 토스