<서식 1>

신청자격 적정성 및 자기진단서

※ 신청기관(주관기관 및 참여기관)이 각각 작성하여 제출

과 제 명
주관(참여)기관		총괄책임자

검토 내용	해당여부
	해당	비해당
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?
□ 국가연구개발사업 기 개발 또는 기 지원 여부 ▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한을 받고 있는가?
□ 국가연구개발 동시 수행 과제 수 제한 제도 초과 여부 ▸ 총괄책임자로 과제수행은 최대 3개, 참여연구원으로 최대 5개를 초과하였는가?
접수마감일 현재 주관기관, 주관기관의 장, 총괄책임자, 참여기관, 참여기관대표자가 아래의 어느 하나에 해당되는가? (단, 비영리기관 및 공기업/공사는 비적용)
□ 기업의 경우 부도상태인가?
□ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?
□ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?
□ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
□ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?
□ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?
□ 기업의 경우 최근년도말 재무제표상 부채비율이 300% 이상인 기업 또는 유동비율이 100% 이하인가?

위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2022 년   월   일

기관명 ㈜AAA       대표자   홍 길 동 (인)

<서식 2>

수행기관 대표의 참여 의사 확인서(국내기관용) 및

(기관장) 정보활용 동의서

과 제 명

주관기관

총괄책임자

공동연구기관

(책임자)

A사(홍길동), B연구소(이순신), C대학(강감찬)

위의 과제 수행을 위하여 제출한 국가연구개발사업 계획서의 사업내용 및 수행기관 간 상호 신뢰를 통한 공동 과제 수행에 동의하며, 국가연구개발사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 과제에 참여할 것을 확약합니다. 또한, 본 과제를 수행 함에 있어 (재)포항테크노파크에서 평가·관리를 위하여 붙임의 기관(기관장)정보를 수집․이용․제공하는 것에 동의합니다.

2022년   월   일

주관기관	기관명	㈜AAA
	대표자	(인)	총괄책임자	(인)
공동연구기관 1	기관명	BBB연구원
	대표자	(인)	총괄책임자	(인)
공동연구기관 2	기관명	CCC협회
	대표자	(인)	총괄책임자	(인)
공동연구기관 3	기관명	CCC협회
	대표자	(인)	총괄책임자	(인)

재단법인 포항테크노파크 이사장 귀하

<서식 3>

운영·유지보수 동의서

과 제 명

주관기관

총괄책임자

참여기관

(책임자)

A사(홍길동), B연구소(이순신), C대학(강감찬)

위의 과제 수행에 있어 협약기관 이후 1년간 해당 사업에 대한 운영·유지보수를 동의합니다.

2022년   월   일

주관기관	기관명	㈜AAA
	대표자	(인)	총괄책임자	(인)
참여기관 1	기관명	BBB연구원
	대표자	(인)	총괄책임자	(인)
참여기관 2	기관명	CCC협회
	대표자	(인)	총괄책임자	(인)
참여기관 3	기관명	CCC협회
	대표자	(인)	총괄책임자	(인)

재단법인 포항테크노파크 이사장 귀하

법인업체인 경우는 (법인)인감, 개인업체인 경우는 개인인감, 대학 및 공공연구소의 경우는 직인을 각각 날인

※ 수행기관 모두가 1장에 확인서를 날인하는 것이 원칙임

※ 총괄책임자, 참여기관 책임자도 서명 날인하여야 함

<서식 4>

개인정보 수집·이용·제공 동의서

본인은 (재)포항테크노파크가 시행하는 사업의 계획서 및 보고서 등에 대한 심사․평가․협약시 (재)포항테크노파크가 본인의 학력, 경력, 휴대전화번호, 전자우편 등의 개인정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있습니다.

따라서 본인에 관한 각종 정보 자료를 개인정보보호법 제15조, 제22조에 따라 (재)포항테크노파크에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 수집·이용·제공 동의>

① 수집·이용 목적

가. 사업의 선정에 관한 사무

나. 협약의 체결·변경 및 평가에 관한 사무

다. 사업비 정산·환수에 관한 사무

라. 사업 결과물 등의 추적 및 관리에 관한 사무

② 수집·이용하려는 개인 정보의 항목

가. 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편, 경력(기간, 직위 등)  등

③ 개인정보의 보유 및 이용·제공기간

가. 사업의 종료 및 ①의 수집·이용목적이 종료되는 때까지

④ 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

가. 본인은 상기 개인정보의 수집을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사업 신청 명단에서 제외되거나 심사 과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

⑤ 기타사항

가. 본인이 서명하거나 날인한 동의서의 복사본은 심사·평가·협약에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2022년     월     일

□ 신청 및 참여자 정보

과  제  명 :

소속기관명 :

총괄책임자 :

□ 개인정보 수집·이용·제공 동의 서명
구 분	성 명	생년월일	소 속	개인정보 수집· 이용·제공 동의 (동의/미동의)	서 명
총괄책임자		YYYY.MM.DD		동의
수행기관 책임자
참여연구원
〃
〃

<서식 5>

국가연구개발사업 청렴 및 연구윤리 서약서

우리는 (재)포항테크노파크의 국가연구개발 관련 각종 사업(위원회 등)에 참여함에 있어 신의성실의 원칙에 입각한 상호 신뢰를 바탕으로 다음 사항을 준수하고 아래 사항을 위반하는 경우에는 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

<청렴서약에 관한 사항>

하나. 본인은 투철한 책임 의식을 가지고 공정․투명하게 업무를 처리하고, 관련 규정 및 지침을 준수하겠습니다.

하나. 본인은 국가연구개발사업의 공정성과 투명성을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않겠습니다.

하나. 본인은 (재)포항테크노파크 직원과의 식사, 골프, 여행 등을 통해 공공 이익에 반하는 사적 영리 추구나 어떠한 위법 행위를 하지 않겠습니다.

하나. 본인은 귀 원의 청렴 R&D 노력에 적극 협조·동참할 것을 서약합니다.

<연구윤리에 관한 사항>

하나. 본 과제를 수행함에 있어 과학기술정보통신부 “국가연구개발사업 연구노트 지침” 등의 관련 규정을 준수하여 정직하고 진실하게 수행하며, 연구과정에서 수집한 정보와 자료를 정확하게 기록(연구노트) 하겠습니다.

하나. 본 과제를 수행함에 있어 위조·변조·표절· 부당한 저자 표시 등 연구 부정행위를 하지 않겠습니다.

하나. 본 과제를 수행함에 있어 취득한 정부 정책 자료, 데이터 등을 대내외적으로 유출하거나 부당하게 사용하지 않겠습니다.

하나. 본 과제를 수행함에 있어 다른 기관으로부터 위탁받아 수행하는 과제와 이해관계가 상충되지 않도록 하겠습니다. 아울러, 이러한 사항의 점검에 필요한 자료 제출 요청이 있을 경우, 성실히 협조하겠습니다.

하나. 귀 기관의 연구윤리 확보 노력에 적극 협조․동참하겠으며, 관련 규정 및 업무지침이 정하는 사항을 준수하겠습니다.

하나. 연구윤리를 위반할 경우 국가연구개발사업에의 참여 제한, 연구비 중단·환수 등의 제재를 감수하겠습니다.

<서약인>

참여구분	소속	직위	성명	서명
총괄책임자
수행기관책임자
참여연구원

2022년    월    일

상기 연구개발 참여자는 국가연구개발사업 청렴 및 연구윤리 서약 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 청렴 서약에 관한 사항 및 연구윤리에 관한 사항을 준수할 것을 서약합니다.

재단법인 포항테크노파크 이사장 귀하