2022년 포항시 남구보건소 치매안심센터

내기억지킴이 자원봉사 신청서

(네모박스 □체크)

성 명				생년월일
성 별				나 이
연 락 처	주 소
	전화번호			휴대전화 번호
계좌번호(활동실비입금)		□ 은행명 : □ 계좌번호 :
소유자격		□ 간호사 □ 요양보호사 □ 기타 : □ 간호조무사 □ 사회복지사 □ 없음
소 속	□ 대학생	학 교 과
	□ 일반인	소속단체	□ 있음 □ 없음		소속단체명
참여동기		□ 자아실현 □ 사회경험 □ 이웃에 대한 봉사 □ 전공분야활용 □ 여가선용 □ 지역발전 □ 종교적 신념 □ 사회봉사시간 인증 □ 기타 :
자원봉사 희망분야		□ 만 60세 이상 어르신 대상 치매선별검사 및 보조
자원봉사 희망시간		□ 희망요일 ( □월 □화 □수 □목 □금 ) □ 희망시간 ( ~ )
1365 가입여부		□ 예 □ 아니오		1365 ID
개인정보제공 동의여부		포항시 남구보건소 자원봉사활동을 위한 개인정보 공유에 동의합니다. □ 예, 동의합니다. □ 아니오, 동의하지 않습니다.
상기와 같이 포항시 남구보건소 치매안심센터 내기억지킴이 자원봉사단에 적극 참여하고자 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 신 청 인 : (서명) 포항시 남구보건소장 귀하