[별첨 서식 제7호]

유급휴가(공가 등) 미제공 확인서

(일반사업장용)

사업주

성명

사업자등록번호

주소

전화번호

근로자

성명

생년월일

주소

전화번호

입원·격리기간

(근로자)

입원·격리시작일

입원·격리해제일

위 근로자의 입원ㆍ격리기간 동안 「감염병예방법」 제41조의2에 의한 유급휴가를 제공하지 않았음을 증명합니다.

년     월      일

기관(업체)명 :	(직인)

210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)