취하원

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

전화번호 :

취하사유 :

본인은 상기의 사유로 코로나19 입원·격리자 생활지원비 신청을 취소하고자 합니다.

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확인자 :                    (인 또는 서명)

포항시장 귀하