			수 강 신 청 서
						※접수번호
성 명	한 글							사 진 3×4㎝
	E-mail
생 년 월 일	년 월 일 ( 세)
자 택 주 소	※ 도로명 주소로 기재하여 주시기 바랍니다.
전 화				휴대폰
본인은 2022년 내일&내일(job)지원사업 요양보호사 양성과정 교육을 신청합니다. 2022년 7월 일 신 청 인 (인) ※ 제출서류 - 기본증명서 1부 - 주민등록등본 1부 - 증명사진 1매 선린대학교 부설 요양보호사교육원장 귀하

개인정보 수집․이용․제3자 제공 및 자격증발급 신청 위임 동의서

선린대학교 요양보호사 교육기관에서는 국가자격증 시행 관리와 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히   읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의

수집 ․ 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 ․ 이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호 (외국인 등록번호)	본인식별절차, 결격사유 확인, 자격증 발급	자격증 발급 시까지 활용, 준영구 보관
성명, 연락처, 주소
등록기준지

▶개인정보의 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
시도지사 및 보건복지부	주민등록번호(외국인등록번호), 성명, 연락처, 이메일, 주소, 등록기준지, 자격증 발급을 위한 확인사항	자격 발급	자격증 발급 및 관리기간 중, 준영구 보관

※ 귀하가 제공한 개인정보는 요양보호사 자격증 발급업무에만 활용되며 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.  거부하실 경우 자격증 발급이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶자격증발급 신청 위임 동의

위임받는자	위임 사항
요양보호사 교육기관	자격증발급 신청에 관한 일체

본인은 본 “개인정보의 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공 동의서 및 자격증발급 신청위임 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2022.  7.    .

생년월일 :        .      .

성    명 :	(인 또는 서명)

선린대학교 부설 요양보호사교육원장 귀하