[서식 제6호]

유급휴가(공가 등) 미제공 확인서

(민간 사업장, 공공기관 공통)

사업주

성명

사업자등록번호

주소

전화번호

근로자

성명

생년월일

주소

전화번호

입원·격리기간

(근로자)

입원·격리시작일

입원·격리해제일

우리 기관은 위 근로자의 입원․격리기간 동안 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제41조의2에 의한 유급휴가나 감염병과 관련된 유급휴가(공가 등)을 제공하지 않았음을 증명합니다.
* 향후 위 근로자에 대한 유급휴가비용을 청구할 수 없음을 확인하였습니다.

년     월      일

기관(업체)명 :	(직인)

210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)