참고1		사회재난 피해신고서

■사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정 [별지 서식] <개정 2018. 11. 13.>
사회재난 피해신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간
1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( )
성명		주민등록번호	-
주소		휴대전화번호	-
2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다.
성명		주민등록번호	-
주소
주거 형태	소유자(실거주) [ ], 소유자(미거주) [ ], 세입자 [ ], 공공임대 세입자 [ ]
연락처	이동전화	- -	통신사명	[ ]KT [ ]SKT [ ]LGU+ [ ]기타	가입자정보	성명: 생년월일:
유선전화	( ) -	가입자정보	성명: 생년월일:
세대주 여부	［ ］세대주,［ ］세대원	가족 수	명 (본인포함 주민등록상 세대원)
세대원 중 고등학생 수	( ) 고등학교 명 ( ) 고등학교 명
계좌번호	은행명: 계좌번호: 예금주:
도시가스 사용 여부	사용［ ］, 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일:
3. 피해내용
피해발생 일시
피해발생 장소
인명피해	신고	［ ］사망ㆍ실종, ［ ］부상 (부상정도: , 치료기관명: )
［ ］사업피해 (휴업 [ ] / 폐업 [ ] / 실직 [ ])
확정	［ ］사망ㆍ실종, ［ ］부상(부상정도: ), ［ ］사업피해(휴업 [ ]/폐업 [ ]/실직 [ ])
시설 피해	시설명	①	②	③	④
총면적(소유+임차)	①	②	③	④
면허ㆍ허가ㆍ 등록 번호	①	②	③	④
피해 물량	신고	①	②	③	④
확정	①	②	③	④
피해 구분	①	②	③	④
피해 원인	①	②	③	④
융자신청 여부	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］
4. 확인사항
동일세대 신고 여부	신고［ ］ 신고 안함［ ］	내용:
타 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 피해신고 여부	신고［ ］ 신고 안함［ ］	내용:
「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제5조제2항 및 제3항에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
유의사항
위의 신고 내용이 사실과 다를 경우에는 「재난 및 안전관리 기본법」 제66조의3제1항 및 제2항에 따라 복구비등을 즉시 반환해야 하며, 반환해야 할 반환금을 지정한 기한까지 반환하지 않으면 같은 조 제3항에 따라 국세 체납처분 또는 지방세 체납처분의 예에 따라 징수합니다.
개인정보 수집ㆍ이용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주(主) 생계수단 확인 및 생활안정지원 등 각종 지원의 대상여부 확인을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주(主) 생계수단 확인 및 융자 등의 간접 지원을 위한 자료로 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제6조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않으면 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제6조제2항 각 호의 기관에 관련 서류를 직접 제출해야 합니다. 신고인 (서명 또는 인)
작 성 방 법
1. 피해신고 대상은 「사회재난 구호 및 복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제3조제1항제1호에 따른 생활안정지원 및 같은 항 제2호에 따른 간접지원을 받으려는 해당 재난피해자를 말합니다. 2. 부상정도는 의사의 진단 결과에 따른 주요사항(경미한 부상, 중상해 등)을 적되,「산업재해보상보험법 시행령」 제53조에 따른 장해등급을 판단할 수 있는 경우 그 장해등급을 적습니다. 3. 피해 구분란에는 담당 공무원이 현장 확인 후 유실/매몰/전파/반파/침수 중 해당하는 것을 적습니다. 4. 음영처리된 부분은 담당 공무원이 현장 확인 후 적습니다. 5. 피해자 정보는 간접지원 실시기관에 제공되어 간접지원 업무에 활용되므로 정확하게 적어야 합니다.
처 리 절 차
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
	신고서 작성				▶	접수
						▼
						피해현장 확인
						▼
						피해확정(지원액 결정)
						▼
						지출원인행위
						▼
	지급	◀				지출요청(회계부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]