2022년 포항시 열회수형 환기장치 설치지원 사업신청서

시설명					대표자
설치주소
연락처	자택: 휴대폰: e-mail:
설치모델명				제조회사
설치대수				설비규모(용량)				(m3/h)
설치기간	‘22. . . ~ ‘22. . .
예상사업비	총사업비		시도비						자부담
	원		원						원
시공기업	기업명					대표자
	소재지					전화번호
	담당자					연락처
1. 설치현장에 대한 현장확인 등 사업운영에 필요한 관리행위에 대해 동의하고, 지원기준 위반 시 지원금 환수 등 관련조치에 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다. 2. 기기 설치 및 A/S에 대한 책임은 소유자와 제조회사(보급사)의 계약 관계에 따라 성립되며, 포항시 책임은 지원금 지급업무에 한정됨을 확인합니다. 2022년 월 일 신청대표자 (서명 또는 인) 시공기업 (서명 또는 인) 포항시장 귀하
붙임 : 노인복지시설 신고필증, 사업자등록증(고유번호증)사본, 조달청 나라장터 종합쇼핑몰 등록 증빙서류, 설치 예정장소 현장사진, [별표1]의 개인정보동의서 각 1부

[별표 1]

개인정보 수집 및 이용 동의서

□ 신청인

시설명, 신청인	,		전화번호
설 치 주 소
담 당 자		전화번호		e-mail
		휴대폰번호

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

포항시는 열회수형 환기장치 설치 지원을 위하여 개인정보보호법에 의거 아래와 같이 개인정보 수집 및 이용에 관한

사항을 안내해 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

[수집 ․ 이용 목적]

① 열회수형 환기장치 설치 관련 고지사항 전달, 본인의사 확인, 업무 수행 관련 문제 발생시 연락

② 설치현장 사후관리, 관련 업무 수행기관 정보제공

[수집 ․ 이용 항목] (시  설) 신청인, 설치주소, 사업대상명, 담당자, 전화번호, FAX

(시공사) 담당자명, 담당자부서/직책, 전화번호 및 연락처(사무실,휴대전화), 이메일

[이용 ․ 보유기간]  수집일로부터 최장 10년 또는 사업목적 달성 시 까지

[동의거부 권리 및 불이익] 귀하는 우리 공사의 상기 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할

권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 일부 제한이 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까                  □ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

포항시는 열회수형 환기장치 설치 지원을 위하여 개인정보보호법에 의거 아래와 같이 개인정보 제공에 관한 사항을

안내해 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

[제공받는 자]  열회수형 환기장치 지원사업 관련 업무 수행기관

[제공받는 자의 목적]  설치현장 사후관리, 관련 업무 수행기관 정보제공

[제공 항목] (시  설) 신청인, 설치주소 담당자, 전화번호, FAX

(시공사) 담당자명, 담당자부서/직책, 전화번호 및 연락처(사무실,휴대전화), 이메일

[제공받는 자의 이용 ․ 보유기간]  수집일로부터 최장 10년 또는 사업목적 달성 시 까지

[동의거부 권리 및 불이익] 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시

효율향상사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까                    □ 동의함    □ 동의하지 않음

20   년    월     일

작성인 :                   (인)

포항시장 귀하