2022년 포항시 열회수형 환기장치 지원금 신청서
1. 신청인
	시설명					설치주소
	대표자					연락처						e-mail
	담당자					전화번호						FAX
2. 설치내역 : 세부 설치내역서 참고
3. 신청금액 : (원)									설치완료일 : 20 년 월 일
	총 구매수량			총 구매금액				총 지원금					비 고
	개			원				원
4. 지원금 지급처
	예금주명				은행명					계좌번호
	○ 설치사항의 고의적 변경, 신청자가 최종 소유자가 아닌 경우 등 부당한 방법으로 지원금을 수령할 경우 해당 지원금 전액을 반환하는 것에 동의합니다.														□
	붙임: 1. 구매증빙 자료 1부 2. 설치현장 사진(설치 전후 전경, 명판 및 라벨) 각 1부 3. 계좌이체거래 약정서, 통장사본 등 지원금 지급 필요서류(복지시설명의) 각 1부
20 년 월 일 시 설 명 : 대 표 자 : (인) 포항시장 귀하

[별표 2]

구매증빙 자료

증빙(1)

※ 구매증빙서류

- 세금계산서(영수만 인정, 청구 불인정)

- 카드영수증, 현금영수증, 계좌이체 확인서

- 구매내역서(모델명, 세부금액 확인용)

증빙(2)

※ 증빙을 통해 사회복지시설에서 물품을 구매한 것이 확인되어야 하며, 구매영수증에

제조사, 모델명 등이 나오지 않을 경우 별도 보완서류(주문번호 등 매칭)를 제출

하여 해당 제품을 구매한 것이 확인되어야 함

[별표 3]

설치현장 사진

설치전(전경)	설치후(전경)
설치전	설치후(기기 명판)

【 작성방법 】  1) 전경은 열회수형 환기장치가 설치된 현장 모습 촬영

2) 명판은 반드시 제조회사, 모델명, 제조번호 식별이 가능해야 함

[별표 4]

계좌이체거래 약정서 (사업자고객용)

1. 약정자 정보                                                        (* 필수항목)

사업자유형	□ 법인사업자 / □ 개인사업자
* 사업자명		* 사업자번호
* 대표자명		* 법인등록번호 (법인사업자의 경우)			-
* 주 소	(우편번호 : )
담당자명			전화번호
휴대폰번호			e-mail

* 법인사업자는 법인등록번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

* 담당자명, 휴대폰번호, e-mail 기재시 대금지급 알림 문자메시지 및 알림 e-mail을 발송하여 드립니다.

2. 약정계좌 정보

* 은 행 명		* 예금주명
* 계좌번호		* 약정자와의 관계

3. 약정사항

○ 본 약정서에 기재된 거래은행, 계좌번호, 예금주에 의하여 대금을 계좌 입금한 이후에 발생한 손해에 대하여 포항시는 일체 그 책임을 지지 않는다.

○ 본 약정서 사항에 변경이 있을 때에는 즉시 서면 신고하여 포항시의 승인을 받아야 하며, 변경사항의 신고 및 승인 전에 발생한 사유로 인한 손해에 대하여 포항시는 책임지지 아니한다.

개인정보 수집‧이용 동의서

열회수형 환기장치 설치공사에 대한 대금지급을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집⦁이용 목적	거래에 대한 입금처리, 이와 관련한 부가세 등 각종 세무 신고, 상기 업무 수행 관련 문제 발생 시 연락
수집하려는 개인정보의 항목	(필수) 사업자명, 사업자번호, 대표자명, 법인등록번호(법인사업자의 경우), 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주, 약정자와의 관계 (선택) 담당자명, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail
개인정보의 보유 및 이용기간	특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 상법 제64조(상사시효)를 준용하여 거래완료 후 5년간 보관. 다만, 채권‧채무 잔존 시에는 채권‧채무 정산시까지
* 귀하는 상기 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

[ 담당자 동의 ]                     위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

* 담당자명, 휴대폰번호, e-mail 정보 수집‧이용 관련 동의를 받습니다.   성명 :           (서명 또는 날인)

20    년     월     일

약 정 자 :                     (서명 또는 날인)

포항시청