입 학 원 서(초등과정) 접수번호 :
<사진>	성명			성별
	생년월일
	주소
	전화번호	자택		핸드폰
가족 사항	성명	관계		연락처
학습자 상담결과
학습경험	□ 없다 □ 있다 ∙ 3개월( ) ∙ 6개월( ) ∙ 1년 이상( ) ∙ 초등학교 ( ) 학년 중퇴 ∙ 중단사유( )
현재 한글수준	□ 전혀 모른다. <받침 없는 글자> □ 읽을 수 있다. □ 읽고 쓸 수 있다. <받침 있는 글자> □ 읽을 수 있다. □ 읽고 쓸 수 있다.
	□ 버스를 보고 혼자 다닐 수 있다.
	□ 상품설명서를 읽는다.
	□ 전화를 받고 전화번호를 메모할 수 있다.
	□ 전화를 받고 약속장소와 시간을 메모할 수 있다.
	□ 숫자를 쓸 수 있다.
	□ 더하기, 빼기, 곱하기, 나누기를 할 수 있다.
	□ 이름을 한자로 쓸 수 있다.
	□ 영어 알파벳을 읽고 쓸 수 있다.
2023 년 월 일 신청자(대리인) : (인)

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「개인정보보호법 2013.3.23.시행」등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2023  년    월     일

성명:                    (인)

평생학습원장 귀하

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