[서식 Ⅰ-7호]
복지대상자 시설입소(이용) 신청서											처리기간 10일
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)			시설입소(이용) 대상자와의 관계			전화번호
											휴대전화
	주 소
											전자우편
시 설 입 소 (이 용) 대상자	01	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소								희망입소 기 간
	02	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소								희망입소 기 간
입 소 (이 용) 시 설 안 내	노인복지시설				① 양로시설 ② 노인공동생활가정 ③ 노인요양시설 ④ 노인요양공동생활가정 ⑤ 기타( )
	아동복지시설				① 아동양육시설 ② 아동일시보호시설 ③ 아동보호치료시설 ④ 자립지원시설 ⑤ 아동전용시설 ⑥ 아동상담소 ⑦ 공동생활가정 ⑧ 기타( )
	장애인복지시설				① 지체장애인거주시설 ② 시각장애인 거주시설 ③ 청각･언어장애인거주시설 ④ 지적장애인거주시설 ⑤ 중증장애인거주시설 ⑥ 장애영유아거주시설 ⑦ 장애인공동생활가정 ⑧ 장애인단기거주시설 ⑨ 장애인직업재활시설 기타( )
	한부모가족 복지시설				① 모자가족 복지시설 (■ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ② 부자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ③ 미혼모자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형) ④ 일시지원 복지시설
	여성복지시설				① 성매매피해지원시설 ② 기 타( )
	노숙인복지시설				① 노숙인재활시설 ② 노숙인요양시설 ③ 기 타( )
	기타
입 소 (이 용) 사 유
통지 방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 시설입소(이용)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비 서류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))