포항모자원 입소신청자 생활실태조사서

1. 인적사항

성 명		생년월일
주 소
연 락 처
수급권 여부	□ 수급자 (책정일자 : ) □ 저소득 한부모 (책정일자 : )

2. 가족사항

관계	성 명	생년월일	성별	직업
본인
자
자

3. 현 주거상황

주택 소유여부	소유 / 무소유	주택규모
거주방식	자택 / 전세 / 월세 / 기타(자세히) :
주택유형	단독주택 / 아파트 / 빌라 / 기타(자세히) :

4. 경제상황

현 직업 (근무처 명)		근무처 입사일
현 자 산	동산 : / 부동산 :
기술자격 취득여부	□ 해당 없음 □ 자격증소지 (자격증명 : )
직업훈련 여부	□ 여 (직업훈련명 : ) □ 부

5. 생활실태

20  년     월     일

조사자 : 소속                직급              성명            (인)