성 명				성 별					생년월일
집 주 소	(우 )								이 메 일
									휴 대 폰
경력 및 활동사항 (직업, 자원봉사)	기 간		기 관 명				활 동 내 용
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
관련 자격증명 (간호, 사회복지, 교원 등)	취득일시		자격면허명				시 행 처
지원동기 (간략히)
희망활동영역	1지망	□ 활동 1 : □ 활동 2 : □ 활동 3 :				2지망		□ 활동 1 : □ 활동 2 : □ 활동 3 :
상기 내용은 사실과 다름없음을 확인하며, 위와 같이 ‘2023년 경상북도 외로움 등대지기’로 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 성명 : (인) (자필 서명) 경상북도정신건강복지센터장 귀하

2023년 경상북도 외로움 등대지기 신청서

개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서

1. 개인정보 수집 · 이용에 대한 동의

개인정보의 수집 · 이용 목적	외로움 등대지기 사업 운영을 위해 활용
수집 항목	① 외로움 등대지기의 개인정보 (성명, 성별, 생년월일, 주소 등) ② 활동 경력, 자격증
보유 및 이용 기간	사업 종료시까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 추천 및 신청자격을 확인할 수 없어 외로움 등대지기로서 추천접수 불가하며, 교육 참여 및 최종 선발에 따른 정보제공에 제약이 따를 수 있습니다.
위 개인정보와 수집 · 이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □

2. 개인정보 제공에 대한 동의

제공 받는 자	경상북도, 경상북도정신건강복지센터, 시군 보건소 및 정신건강복지센터
정보 제공 목적	외로움 등대지기 양성 및 활동의 활성화 도모
보유 기간	사업 종료시까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 추천 및 신청자격을 확인할 수 없어 외로움 등대지기로서 활동에 제약이 따를 수 있습니다.
위 개인정보와 수집 · 이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 교육 필수 일정에 참여할 것을 동의하며 『개인정보보호법』 제 15, 17, 22조에 의거하여 개인정보 수집・활용하는 것에 동의합니다.

2023  년      월      일

본인 성명                 (인 또는 서명)