IP디딤돌 프로그램「경상북도 IP창업Zone 31기」참가신청서

신청자	성 명			성 별	남 □ / 여 □
	생년월일	년 월 일		전 화
	핸 드 폰			E-Mail
	학 력			직 업
	주 소
아이디어	명 칭
	분야 (택 1)	기계․금속	᥵기계 ᥵금속재료 ᥵기타
		화학․생명	᥵화학화공 ᥵의약학 ᥵생명공학 ᥵기타
		전기․전자	᥵전기 ᥵전자 ᥵정보통신 ᥵기타
창업여부	예 비 □	창업예정일			창업분야
	기창업 □	상 호 명			창업분야
		사업자번호			설 립 일
관심분야	□기술창업 □시제품제작 □권리화 □지원사업 □해외판로개척 □기술개발 □마케팅 □기술거래 □직무발명 □창업정보 □창업공간
정부지원사업 수혜경험	유 □ (※연도/기관명/지원사업명/지원금액 기입)
	무 □
교육참여 확약서	상기 본인은 IP디딤돌 프로그램 IP창업Zone 31기 교육과정에 참여함에 있어 성실하게 모든 교육과정을 수료할 것을 확인합니다. 확인자 : (인)

상기 본인은 경북북부지식재산센터에서 실시하는 IP디딤돌 프로그램『경상북도 IP창업Zone 31기』교육과정에 참가를 신청합니다.

2023.  .  .

성  명 :           (인)

경북북부지식재산센터장 귀하

개인정보 제공･활용 동의서

가. 개인정보 수집･이용 목적

◦ 경북북부지식재산센터에서 2023년「IP디딤돌 프로그램」사업에 필   요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

나. 개인정보 수집 항목

◦ 성명, 연락처, 생년월일, 휴대폰번호, 이메일, 주소 등

다. 개인정보의 보유･이용 기간

◦ 2023년「IP디딤돌 프로그램」참가일로부터 5년(60개월)간 보관합니   다.

라. 개인정보 수집･이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

◦ 정보주체는 본인의 개인정보 수집･이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다.

◦ 단, 개인정보 수집･이용에 동의하지 않을 경우에는 본 사업에 지원 불가합니다.

본인은 경북북부지식재산센터에서 본인의 개인정보 수집･이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

2023년   월   일

성   명  :            (서명)

경북북부지식재산센터장 귀하