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경북 행복기업 산업안전 환경개선사업 신청서
업체 현황		업체명					대표자	성 명
								전화번호
								생년월일
		사업장 소재지					담당자	성 명					(직급)
								휴 대 폰
								이 메 일
		사업자등록번호			법인등록번호					업종
		자본금	백만원			상시근로자수			명
		주생산품
시설개선 예상 내역		개선대상 시설
		예상 공사비 (VAT 포함)		계		도・시군 지원금					자체부담
				(백만원)		(백만원)					(백만원)
		공사기간		일		시설개선구분 (증설‧개보수‧대체‧기타)					증설
경북 행복기업 산업안전 환경개선사업 신청서를 위와 같이 제출합니다. 2023년 월 일 신청인(대표자) □ 시장, 군수, 협회장 귀하
구비서류	1. 중소기업확인서 2. 기업재무제표(2021년 기준) 3. 4대보험 가입자명부 4. 정부·지자체·경총(동부경협) 포상 증명 사본(2018~2022년) 5. 사회환원 인증기업 증명 사본(2018~2022년) 6. 산재요양승인·반려여부 확인서(최근 5년간) 7. 사업자등록증 사본 8. 법인등기부등본 9. 확약서 10. 개인정보 수집□제공□이용 동의서

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사업신청서 구비서류 준비 안내문

1. 중소기업 확인서

(방법) 중소기업현황정보시스템(http://sminfo.mss.go.kr)에서 중소기업확인서 발급

2. 기업재무제표(2021년 기준)

(방법) 기업 직접 요청 의뢰 공시(회계사/세무사 의뢰)

3. 4대보험 가입자명부(2022년 기준)

(방법) 4대사회보험 정보연계센터(www.4insure.or.kr) 4대보험 가입자명부 발급

4. 정부·자치단체·경총(경북동부경협) 포상 증명 사본

(방법) 사본 제출(기간: 2018.01.01.~22.12.31.)

5. 사회환원(봉사활동, 사회적 기업 등) 인증기업 증명 사본

(방법) 사본 제출(기간: 2018.01.01.~22.12.31.)

6. 산재요양승인/반려여부 확인서(최근5년간)

(방법) 고용산재보험 토탈서비스 → 산재요양승인/반려여부확인서 발급

* 기간설정(2018.01.01.~2022.12.31.) / 발급용도(기타)

※ 문의처

문의처	담당자	연락처	메일주소
경북동부경영자협회	안선미 주임	054-278-5142	ekea1@hanmail.net

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확      약      서

포항시, 경주시, 울진군, 영덕군이 시행하는 “경북 행복기업 산업안전 환경개선사업”에 참여함에 있어 모든 서류와 증빙자료는 신의와 성실의 원칙에 입각하여 작성 제출하였으며 만일, 제출한 서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위로 기재한 사항 등이 확인될 경우, 참가자격에서 제외하여도 아무런 이의를 제기하지 않을 것이며, 상기 지원건과 관련하여 사업자 선정방식 및 본 지원사업과 관련된 귀 기관의 방침에 이의가 없음을 확약합니다.

2023년    월    일

주  소 :

기업명 :

대  표 :                  (인)

포항시장□경북동부경영자협회장  귀하

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개인정보 수집·제공·이용 동의서

※ 정보를 제공받는자 : 경상북도, 포항시, 경주시, 울진군, 영덕군
경북동부경영자협회

가. 개인정보 수집·이용 목적

◦ 경북동부경영자협회에서 수집되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어, 우수기업으로 선정 및 향후 ‘경북 행복기업 산업안전 환경개선 사업’ 지원 사업 시행을 목적으로 사업평가, 정책수립, 통계 작성 등을 위함

나. 개인정보 수집 항목

◦ 주민등록번호(고유식별정보), 성명, 주소, 휴대폰번호, 이메일 주소, 지급입금

계좌명, 계좌 예금주, 계좌번호, 소속, 직위 등

다. 개인정보의 보유·이용 기간

◦ 우수기업 선정으로부터 3년간 보관

라. 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

◦ 정보 주체는 선정 시 필요한 개인정보 수집·이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다.

◦ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우에는 본 공고에 참여가 불가합니다.

▣ 본인은 선정과 관련하여 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

▣ 본인은 선정과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

2023년     월     일

신청기업명 :            대 표 자 명:                 (직인)

포항시장□경북동부경영자협회장  귀하