붙임 3		2023년 경상북도 최고장인 신청 구비서류

순번	서 식 명	필수여부	서식분류
1	서약서	●	별지 1호 서식
2	개인정보 수집∙이용 동의서	●	별지 2호 서식
3	경상북도 최고장인 선정신청서	●	별지 3호 서식
4	경상북도 최고장인 추천서	●	별지 4호 서식
5	프로필	●	별지 5호 서식
6	보유 숙련기술에 대한 설명서	●	별지 6호 서식
7	경력총괄표	●	별지 7호 서식
8	경력(재직)증명서	●	별지 8호 서식
9	해산(폐업)경력 사실확인서[사업주용]	○	별지 9호 서식
10	해산(폐업)경력 사실확인서[근로자용]	○	별지 10호 서식
11	경력 사실확인서[근로자만 해당]	○	별지 11호 서식
12	기능경기입상 경력 현황	○	별지 12호 서식
13	국가기술자격 취득 현황	○	별지 13호 서식
14	우수숙련기술인 선정 현황	○	별지 14호 서식
15	기타 숙련기술 보유정도 인정 실적 현황	○	별지 15호 서식
16	포상 수상 내역	○	별지 16호 서식
17	특허등록 실적 현황	○	별지 17호 서식
18	실용신안 등록, 디자인등록 실적 현황	○	별지 18호 서식
19	기타 실적 현황	○	별지 19호 서식
20	서적, 논문 저술 실적(원본 PDF파일 포함)	○	별지 20호 서식
21	숙련기술 관련 대외적 활동 실적 현황	○	별지 21호 서식
22	사회봉사 활동 실적 현황	○	별지 22호 서식
23	경상북도최고장인 선정신청서 접수증	○	별지 23호 서식

※ 반드시 작성 제출해야 할 서류(●), 해당 사항이 있을 경우 제출 할 서류(○)

※ 추천서와 경력증빙서류(사업자등록증명원, 4대 보험 가입증명서 등)는 공고일 이후 발급받은 것으로 제출하여야 함

경상북도 최고장인 신청 서류 표지 규격

〈측면〉 접수번호 ( )	〈앞면〉 접수번호 : 2023년도 경상북도 최고장인 신청서 분 야 : 0000 직 종 : 0000 소 속 : 00000 성 명 : 000
2023년도 경상북도 최고장인 신청서
분야 ( ) 직종명 ( )
소속 : 00000 성명 : 000

○ 신청서류는 A4 size 백상지로 인쇄하여  무선 제본(바인더 형태 불가)

○ 인쇄는 단면 또는 양면도 가능하며, 150페이지 이내로 작성 후 3부(권) 제출(첨부물 포함)

※ 3부(권) 모두 사본을 제출하며, 현장심사 시 반드시 원본을 제시하여야 함

※ 서적 및 논문에 한하여, 신청서류에는 표지, 저자 및 중요부문 등을 요약‧발췌하여 작성하고, 전체내용은 반드시 PDF파일로 USB에 저장하여 별도로 제출함(USB에 신청인 이름 필수 기재, 1개 제출)

	구비서류 작성시 유의사항(공통)
□ 신청서 작성시 아래사항을 참고하시기 바랍니다. ① 접수는 방문 및 우편으로 가능하며, 방문접수는 마감일 18시까지, 우편접수는 접수 마감일의 우체국 소인이 날인된 신청서류까지 인정함. ② 기재내용이 잘못되거나 직인이 누락되는 등 자격요건에 해당하는 제출서류에 결격사항이 있을 경우 심사대상에서 제외될 수도 있으므로 서류작성 시 유의하시기 바랍니다. ③ 경력산정 기준일은 경상북도최고장인 선정 공고일을 기준하여 신청 관련 직종에 15년 이상 근무하여야 합니다. ④ 신청하고자 하는 직종이『경상북도최고장인 직종분류 및 직무내용』〈별첨 자료〉에 없는 경우 신청이 불가합니다. ⑤ 신청서류의 착오기재로 인한 불이익은 신청인의 책임으로 합니다. ⑥ 구비서류는 반드시 규정서식을 사용하여야 합니다. ⑦ 신청서는 3부(권) 제출하여야 하며, 제출된 서류는 일체 반환하지 않습니다. ⑧ 제출 서류의 내용이 외국어로 기재된 경우에는 번역 후 공증하여 제출하여야 합니다. ⑨ 구비서류(제출서류)는 총 23개 이며 서약서 등 8개의 서류는 반드시 제출해야 하며, 나머지 해산(폐업)경력 사실 확인서 등 15개의 서류는 해당 사항이 있을 경우에만 제출하시기 바랍니다. ⑩ 편철은 구비서류 목록 순번으로 하되 별지서식-첨부물 순으로 하고 내용별 분류가 가능하도록 간지를 넣고 목록을 작성하며 색인가능토록 견출지 등으로 표시해 주시기 바랍니다. ⑪ 제출서식 내용 중 청색으로 기록된 부분은 『예시』를 나타내기 위하여 표기된 내용이므로 신청인에게 맞게 수정하셔야 합니다. ⑫ 각종 서식(서류)작성 시 작성 시 유의사항을 참고하시기 바랍니다.

(별지 1호 서식)

서     약     서

신 청 직 종 : 금형(92개 직종 중 선택)

성        명 : 홍 길 동

생 년  월 일 : 0000. 00. 00

소        속 : (주)한국

직        위 : 대  표

상기 본인은 『2023년 경상북도최고장인』 신청과 관련하여 신청인으로서 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 심사를 위하여 제출된 서류내용 중 허위 사실이 발견되었을 시에는 어떠한 제재(향후 5년간 신청 제한)조치도 감수한다.

2. 경상북도 최고장인으로 선정된 후 최고장인 취소 조항(정부포상 지침에 의한 추천 제한사항 적발, 향후 사회적 물의 유발 등)에 해당되어 최고장인 선정이 취소되었을 경우 이의를 제기하지 않는다.

2023년  월  일

신청인 :    홍 길 동  (인/서명)

경상북도지사 귀하

(별지 2호 서식)

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

신 청 직 종 : 00기계(직종 중 선택)

성        명 : 홍 길 동

생 년  월 일 : 0000. 00. 00

소        속 : (주)한국

직        위 : 대  표

상기 본인은 개인정보보호법에 따른 아래 사항을 충분하게 숙지하고 경상북도최고장인 선정 심사를 위하여 제출된 서류내용의 사실관계 조회 등 경상북도최고장인 선정 심사와 경상북도최고장인 선정 시 언론 홍보 등에 필요한 정보의 이용에 동의합니다.

○ 개인정보의 수집 목적

위 본인은 경상북도최고장인 선정 신청인으로, 경상북도에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 경상북도 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 경상북도최고장인으로 선정이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 경상북도 홈페이지에 게재되는 것 ⑤ 경상북도최고장인으로 선정된 사항 및 숙련기술진흥사업과 관련하여 언론보도, 관보 등에 게재되는 것에 동의합니다.

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 신청인 : 접수일 ~ 당해 연도 접수마감일이 포함된 연도 초일로부터 5년간

- 최종 선정인 : 접수일 ~ 영구

○ 수집하려는 개인정보의 항목 : 경상북도최고장인 선정 신청서 제출 내용

○ 개인정보 이용 동의를 거부하는 경우에는 경상북도최고장인 신청서 접수를 제한 합니다.

2023년  월  일

신청인 :    홍 길 동  (인)

경상북도지사 귀하

	서약서, 개인정보 이용 동의서 작성시 유의사항
□ 서약서(별지 1호 서식) ○ 『서약서』는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청직종은 『경상북도최고장인 직종분류 및 직무내용』〈별첨 자료〉를 참고하여 신청인이 신청한 직종명을 기재 ○ 신청인의 성명, 생년월일을 기재 ○ 소속은 현재 귀속된 기업체(회사)명, 직위는 본인의 직위(직책)를 기재 ○ 신청서 작성일자와 본인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인합니다. □ 개인정보 이용 동의서(별지 2호 서식) ○ 『개인정보 이용 동의서』는 반드시 작성하여 제출 - 작성시 개인정보의 이용목적, 이용범위, 이용기간 등을 반드시 확인 후 작성하여야 하며, 개인정보 이용에 동의하지 않을 시에는 선정심사와 사후관리를 할 수 없어 경상북도최고장인 신청을 제한 함 ○ 신청직종은 『경상북도최고장인 직종분류 및 직무내용』〈별첨 자료〉를 참고하여 신청인이 신청한 직종명을 기재 ○ 신청인의 성명, 생년월일을 기재 ○ 소속은 현재 귀속된 기업체(회사)명, 직위는 본인의 직위(직책)를 기재 ○ 신청서 작성일자와 본인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인을 합니다.

(별지 3호 서식)

경상북도최고장인 선정신청서
접수번호		접수일						처리기간
신청인	직종 〈별첨 자료〉경상북도최고장인 신청직종 중에서 택 1
	성명 홍 길 동				생년월일 0000. 00. 00.
	소속 (주)한국				종사기간 1999. .3∼공고일 (16년)
	주소 경상북도				전화번호(휴대전화) 000-0000-0000
국가기술 자격	종목 및 등급 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격증 기재 (※기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 택1)
	취득일 0000년 0월 00일
기능경기 입상 경력	0000년도(제 0 회) 전국기능경기 대회 부 정밀기계 직종 1(금메달) 위
특기사항	가장 대표적인 숙련기술을 간략하게 기재
「경상북도 숙련기술자 우대 및 지원에 관한 조례」제4조에 따라 위와 같이 신청합니다.
2023년 월 일
				신 청 인			홍 길 동			(서명 또는 인)
경상북도지사 귀하

	경상북도최고장인 신청서 작성시 유의사항
□ 경상북도최고장인 선정신청서(별지 3호 서식) ○ 『경상북도최고장인 선정신청서』는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청직종은 『경상북도최고장인 직종분류 및 직무내용』〈별첨 자료〉를 참고하여 신청인이 신청한 직종명을 기재 ※ 해당 신청직종이 없을 경우 신청 불가 ○ 신청인의 성명, 생년월일을 기재 ○ 소속은 현재 소속된 기업체(회사)명 기재 ○ 종사기간은 신청분야 및 직종의 생산업무(교육 및 훈련업무 제외)에 종사한 전체근무 기간을 기재 ○ 주소는 본인의 근무지 사업장 주소를 상세히 기재 ○ 국가기술자격란에는 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격(기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 선택)을 기재하고 취득 일자(년,월,일)를 기재 ○ 기능경기 입상경력은 입상년도, 대회명, 대회구분, 입상직종, 입상등위를 기재(최상위 입상경력) ○ 특기사항란에는 기술 공적중에서 가장 대표적인 것을 간략하게 기재 ○ 신청서 작성일자와 본인의 성명을 기재하고 서명 또는 날인을 합니다.

(별지 4호 서식)

경상북도최고장인 추천서

분 야

정보기술

직 종

정보처리

성명

홍 길 동

생년월일

0000. 00. 00.

소속

(주)한국

종사기간

1999. 3∼공고일 (16년)

주소

경상북도

전화번호(휴대전화)

000-000-0000

(000-0000-0000)

국가기술자격

종목 및 등급

신청분야에서 취득한 최상위등급 자격증 기재

취득일

0000. 00. 00

기능경기

입상 경력

0000년도(제 0 회)   전국기능경기  대회       부  정밀기계  직종       1(금메달) 위

추천 사유

※ 추천기관에서 작성함

(경상북도최고장인으로 추천하게 된 직접적인 동기 또는 배경 등을 간단하게 서술식으로 작성)

위 사람을「경상북도 숙련기술자 우대 및 지원에 관한 조례」제5조 규정에 의거 경상북도 최고장인 후보자로 추천합니다.

2023  년     월     일장

시장 또는 군수

직인

경상북도지사 귀하

※  이 추천서를 경상북도 최고장인 선정신청서에 첨부하여 제출해야 합니다.

	경상북도최고장인 추천서 작성시 유의사항
□ 경상북도최고장인 추천서(별지 4호 서식) ○ 『경상북도최고장인 추천서』는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청분야와 직종은 『경상북도최고장인 직종분류 및 직무내용』〈별첨 자료〉를 참고하여 신청한 분야·직종을 기재 ※ 해당 신청직종이 없을 경우 신청 불가 ○ 신청인의 성명, 생년월일을 기재 ○ 소속은 현재 소속된 기업체(회사)명 기재 ○ 종사기간은 신청분야 및 직종의 생산업무(교육 및 훈련업무 제외)에 종사한 전체근무 기간을 기재 ○ 주소는 본인의 근무지 사업장 주소를 상세히 기재 ○ 전화번호는 신청인의 직장전화번호와 휴대전화번호를 기재 ○ 국가기술자격란에는 신청분야에서 취득한 최상위등급 자격(기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보 중에서 선택)을 기재하고 취득 일자(년,월,일) 기재 ○ 기능경기 입상경력은 입상년도, 대회명, 대회구분, 입상직종, 입상등위를 기재(최상위 입상) ○ 추천사유란에는 경상북도최고장인으로 추천하게 된 직접적인 동기 또는 배경 등을 간략하게 기술( 추천기관에서 작성함으로 공란으로 추천기관에 제출) ○ 신청인은 반드시 공고문에 기재된 추천권자으로부터 추천을 받아야만 경상북도최고장인 신청 접수가 가능함 - 시장군수 추천요청자는 본인 주민등록이 되어 있는 거주지 또는 종사하는 주된 사업장의 소재지를 관할하는 시장·군수에 추천 요청 - 기업체에 소속된 종사자(근로자)는 기업체의 장(대표자)으로부터 추천을 받아야하며, 대표자는 소속 근로자 중 1인을 추천 - 신청직종의 도 단위 협회장 또는 대한민국명장회 대경지회장의 추천 ○ 추천서에는 반드시 추천일자와 추천기관 장의 직인 날인을 받아야 합니다.

(별지 5호 서식)

프  로  필

신청분야		신청직종
성 명	홍길동(洪吉童)	생년월일		연 령	만 세
소 속		기업구분	대기업/중소기업	근무경력	년
직 위		e-mail
주 소	(직장)			연락처	(직장)
	(자택)				(자택)
자격취득	※ 최상위 등급 1개만 기재
기능경기 입 상	( )년도 ( )기능경기대회 ( 직종) ( ) 입상
주요공적내용
1) 신청 직종에 몸담게 된 동기, 기술적 성숙과정 등에 대한 기술 - 자격‧훈련‧교육정보, 종사경력, 과거‧현재 수행 능력‧업무 요지 작성 2) 신기술 개발, 포상, 책 발간 등 공적에 대한 요약 기술 - 해당 분야/직종에서 통상의 기술수준을 초과하는 성과 위주로 작성하되, 성과와 관련된 특허‧논문‧매뉴얼‧수상 등의 결과물 명시 3) 사회봉사, 후진 양성을 위한 노력 등 기술 - 교육(강의) 활동, 지역사회 기여 등의 활동사례 제시 ※ 해당 분야/직종에서의 본인만의 독보적인 업적이 잘 드러날 수 있는 내용 중심으로 A4용지 2페이지 정도의 분량으로 서술

경상북도최고장인 선정 이후 활동 계획

1) 숙련기술의 향상에 관한 계획

2) 숙련기술인으로서 후진 양성 등 사회 봉사에 관한 계획

3) 기타 경상북도 최고의 숙련기술인으로서의 각오 등

※ 일정한 서술 형식은 제한되어 있지 않으며 경상북도 최고장인으로서의 활동계획을 A4용지 1페이지 정도의 분량으로 서술

	프로필 작성조서(공용)작성시 유의사항
□ 프로필 작성조서(별지 5호 서식) ○ 프로필작성조서는 경상북도최고장인으로 선정될 경우 본인의 모든 공적을 요약해서 널리 알리는 중요한 자료가 되므로 정확하게 작성 ○ 직종, 성명, 소속 등을 기재하고, 연령은 주민등록번호 기준으로 기재 ○ 자격취득, 기능경기입상은 최상위만 기재 ○ 공적내용은 200자 이내로 요약해서 다음과 같이 작성 - 신청 직종에 몸담게 된 동기 등에 대하여 작성 - 신기술 개발, 포상, 저술, 사회봉사 등 공적에 대하여 요약 작성 - 후진 양성을 위한 노력 등에 대한 공적 작성 ※ 학력이 아닌 능력중심으로, 땀과 노력으로 성공한 이야기(스토리텔링) 형식으로 작성 ○ 경상북도최고장인 선정이후 활동 계획 - 숙련기술의 향상에 관한 계획 - 숙련기술인으로서 후진 양성 등 사회봉사에 관한 계획 - 기타 경상북도 최고의 숙련기술인으로서의 각오 등 ※ 일정한 서술 형식은 제한되어 있지 않으며 경상북도에서 선정한 최고의 숙련기술인으로서의 활동계획을 A4용지 1페이지 정도의 분량으로 서술

(별지 6호 서식)

보유 숙련기술에 대한 설명서

분 야	기 계	직 종	기계조립
성 명	홍 길 동	생 년 월 일	0000. 00. 00.
보유 숙련기술에 대한 설명
현장실사 때 시연 할 숙련기술에 대한 내용 기술

※ 보유 숙련기술에 대한 설명서 작성은 구체적으로 작성하시기 바랍니다.

	보유 기술에 대한 설명서 작성시 유의사항
□ 보유 숙련기술에 대한 설명서(별지 6호 서식) ○『보유 숙련기술에 대한 설명서』는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청분야와 직종은 『경상북도최고장인 직종분류 및 직무내용』〈별첨 자료〉를 참고하여 신청한 분야·직종 명을 기재 ○ 신청인의 성명, 생년월일을 기재 ○ 보유 숙련기술에 대한 설명은 신청분야 및 직종과 관련된 핵심적인 내용을 이해하기 쉽고 간결하게 구체적으로 작성(1~2페이지로 작성) ○ 하단의 ‘현장실사 시 시연할 숙련기술에 대한 내용 기술’은 서류심사 결과 현장실사 대상자로 선정되었을 경우 신청인이 신청직종과 관련하여 현장에서 시연할 내용을 구체적으로 기재합니다.(1~2페이지로 작성) ※ 현장실사 시 시연할 숙련기술은 본인이 보유한 핵심 기술을 충분히 보여줄 수 있고, 실제 시연이 가능한 과제여야하며, 현장실사 결과 숙련도가 경상북도최고장인으로서 인정하기 어려운 경우 부적격 의견이 제시될 수 있음 ※ 신청인이 제시한 시연내용 외 필요 시 심사위원이 추가로 시연과제를 제시할 수 있음.

(별지 7호 서식)

경 력 총 괄 표

성명	홍길동	생년월일		0000. 00. 00.		연락처	전 화:(00)000-0000 휴대폰:000-0000-0000
구분	재 직 기 간				소 속	직위(직책)		담당 업무
일반경력	81.03.01.～95.04.30.		14년 1월		(유)갑우정밀기계	사 원		기계설계 및 제도
	95.05.01.～97.12.31.		2년 8월		(주)갑을병	주 임		기계설계 및 제도
	98.01.01.～99.10.31.		1년10월		(주)서도국	과 장		기계설계 및 제도
	99.11.01.～10.04.01.		10년 5월		(주)율도국	대 표		기계설계 및 제도
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	. . .～ . . .		년 월
	소 계		29년 월

※ 부사관 미만의 일반사병으로 군경력기술보유자는 ‘해당 군 기술병과 내역과 복무기간’을 증빙할 수 있는 병무청장 발행 병적증명서 첨부 시 인정

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2023 년   월   일

신청인  홍 길 동 (서명)

	경력총괄표 작성시 유의사항
□ 경력총괄표(별지 7호 서식) ○『경력총괄표』는 반드시 작성하여 제출 ○ 신청인의 성명, 생년월일, 연락처(휴대폰 포함)를 기재 ○ 신청 직종과 관련된 직종에서 근무한 총 경력에 대하여 근무기관별로 재직기간, 소속, 직위, 담당업무를 기재 ※ 근무한 기관별 경력(재직)증명서 또는 해산(폐업)경력 사실확인서, 경력 사실확인서 등의 서류가 첨부되어 확인된 경력에 한하여 경력으로 인정함 ※ 경력관련 배점은 31년 이상의 경우 만점이므로 31년이 초과되는 경력을 증빙하는 것은 신청인의 자율적 판단에 의함 ※ 부사관 미만의 일반사병으로 군경력기술보유자는 ‘해당 군 기술병과 내역과 복무기간’을 증빙할 수 있는 병무청장 발행 병적증명서 첨부 ○ 신청일자와 성명을 기재하고 서명 또는 날인을 합니다.

(별지 8호 서식)

경 력 (재직) 증 명 서

사 업 체 명		(주)한국			대 표 자				이순신
성 명		홍 길 동		생년월일			0000. 00 .00.
사 업 체		주 소 : 전화번호 :
[ 경력증명 사항 ]
부서(팀)명	직위(직책)		재 직 기 간					담 당 업 무
생산부	과 장		1999.. .03.. 01～2000.. 02. 28.			1년 월		기계설계 및 제도
조립부	과 장		20.00. .03. .01～2014.. 03. .31.			14년 월		기계설계 및 제도
			. . .～ . . .			년 월
			. . .～ . . .			년 월
			. . .～ . . .			년 월

이 증명은 ｢경상북도 숙련기술자 우대 및 지원에 관한 조례｣ 제4조에 따른 경상북도최고장인 신청을 위한 신청자격을 증명하기 위한 것이오니 위의 경력을 증명하여 주시기 바랍니다.

2023 년   월   일

신청인  홍 길 동 (서명)

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2023 년   월   일

인 사 부 서  작성자

직 위 : 00개발부장

성 명 : 000 (서명)

연락처 : 00-000-0000

붙임  1. 신청인이 대표자인 경우 사업자등록증명원 첨부.

2. 신청인이 근로자인 경우 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서 첨부.

사 업 체 명     (주)한국

대  표  자     0 0 0        직인

	경력(재직)증명서 작성시 유의사항
□ 경력(재직)증명서(별지 8호 서식) ○『경력(재직)증명서』는 반드시 작성하여 제출 ○ 본 서식은 본인이 근무한 기업체별로 각각 작성하여야 합니다. ○ 근무경력에 해당하는 사업체명과 대표자를 기재 ○ 신청인의 성명, 생년월일을 기재 ○ 해당 사업체 소재지 주소와 전화번호를 기재 ○ 경력증명사항 란의 “재직기간”은 4대 보험 중 1개의 가입증명서에 기재된 내용과 일치하여야 하며, 담당업무는 구체적으로 기재 ○ 경력증명서는 해당기업체 인사·총무부서에서 작성하고 작성자의 직위, 성명, 연락처를 기재하고 서명 또는 날인 ○ 신청 년월일과 신청인의 성명을 기재하고 날인 ○ 경력(재직)증명서의 붙임서류로 아래의 서류가 첨부되지 않은 경우, 해당 기간은 경력으로 산정되지 않으므로 반드시 첨부하여야 하며, 아래의 서류는 2023년도 공고일 이후에 발급받은 서류여야 함. - 신청인과 대표자가 동일인인 경우 사업자등록증명원을 첨부하시기 바랍니다. - 신청인이 근로자인 경우 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서를 첨부하시기 바랍니다.

(별지 9호 서식)

해산(폐업)경력 사실확인서 [사업주용]

본 사실확인서는 ｢경상북도 숙련기술자 우대 및 지원에 관한 조례｣에 의한 경상북도최고장인 신청시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		생 년 월 일		0000. 00. 00
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도		직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)한국	1997		대표이사	95.05.01.～97.12.01. ( 2 년 8 월)	기계설계 및 제도

위 기재사항이 사실과 다름없음을 증명합니다.

2023년   월   일

성  명 :  홍  길  동     (인)

붙임  1. 폐업사실증명원 1부.(개인, 법인사업자)

2. 폐업업체 등기부 등본 1부.(법인사업자)

경상북도지사 귀하

(별지 10호 서식)

해산(폐업)경력 사실확인서 [근로자용]

본 사실확인서는 ｢경상북도 숙련기술자 우대 및 지원에 관한 조례｣에 의한 경상북도최고장인 신청 시 해산(폐업)한 근무처 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		생 년 월 일		0000. 00. 00
해 산 (폐업) 경 력	사업체명	해산(폐업) 연도		직 위	재 직 기 간	담당업무
	(주)갑을병	1997		주 임	95.05.01.～97.12.01. ( 2 년 8 월)	기계설계 및 제도

입 증 인    주 소 : 경상북도 ○○○○ ○○○○

생년월일 : 0000. 00. 00.

성 명 : 갑돌이       (인)

당시근무처(직위) : (주)갑을병 (과장)   현 근무처(직위) : (주)민국 (부장)

제출자와의 관계 :  동료직원       전화번호 : 000-000-0000

붙임  신청인의 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개의 가입증명서(확인서) 1부.

※ 입증인은 반드시 신청인과 재직 당시 동일회사 직원이어야 하며, 신청인의 재직 당시 회사의 4대 보험 가입증명서 중 1개를 반드시 첨부하여야 합니다.

경상북도지사 귀하

(별지 11호 서식)

경력 사실확인서 [근로자만 해당]

본 사실확인서는 ｢경상북도 숙련기술자 우대 및 지원에 관한 조례｣에 의한 경상북도최고장인 신청 시 근무경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등)등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성 명	홍 길 동		생 년 월 일		0000. 00. 00
상 호		대표자		직 위	재 직 기 간	담당업무
(주)한국		이순신		사 원	81.03.01.～95.04.30. ( 14 년 1 월)	기계설계 및 제도

입 증 인(1) 주 소 : 경북 ○○○○ ○○○○

생년월일 : 0000. 00. 00.

성 명 : 갑돌이       (인)

당시근무처(직위) : (주)한국 (과장)   현 근무처(직위) : (주)민국 (부장)

제출자와의 관계 :  동료직원       전화번호 : 000-000-0000

입 증 인(2) 주 소 : 경북 ○○○○ ○○○○

생년월일 : 0000. 00. 00.

성 명 : 갑순이       (인)

당시근무처(직위) : (주)한국 (과장)   현 근무처(직위) : (주)민국 (부장)

제출자와의 관계 :  동료직원       전화번호 : 000-000-0000

※ 반드시 입증인 2명이 공증사무실에서 인증서로 공증 받은 후 제출해야 인정되며, 공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않습니다.

※ 입증인은 반드시 신청인과 재직 당시 동일회사 직원이어야 하며, 타 회사 직원이 입증하는 경우 인정하지 않습니다.

경상북도지사 귀하

해산(폐업)사실확인,경력사실 확인서 작성시 유의사항

【근무했던 사업체가 해산(폐업)등으로 경력증명서 발급기관이 없는 경우】

□  해산(폐업)경력 사실 확인서[사업주용](별지 9호 서식)

○ 사업주용은 신청인이 등기임원 또는 사업주인 경우에 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성

○ 첨부서류는 세무서 발행 휴업 또는 폐업 사실증명원과 폐업 업체 등기부 등본을 반드시 첨부

□ 해산(폐업)경력 사실 확인서[근로자용](별지 10호 서식)

○ 근로자용은 신청인이 근로자(등기임원이나 사업주가 아닌 경우)인 경우 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성

○ 신청인의 재직 당시 업체의 4대 보험(고용, 산재, 건강보험, 국민연금) 중 1개 가입증명서 반드시 제출하여야 하며, 미제출 시 경력으로 인정하지 않음

【경력(재직)증명서나 해산(폐업)경력 사실확인서로 경력 입증이 어려울 경우】

□ 경력 사실확인서(별지 11호 서식)

○ 신청인이 근로자(등기임원이나 사업주가 아닌 경우)이고, 4대 보험 중 1개의 가입증명서를 제출할 수 없는 경우 예외적으로 작성

○ 근무한 업체가 다른 경우 업체별로 각각 작성하여야 함

○ 이 서식은 반드시 공증사무실에서 인증서로 공증 받은 후 제출하여야 하며, 공증이 되지 않은 서류는 경력으로 인정하지 않음

※ 경력을 사실확인 받기 위해 입증인을 세울 때는 본인의 경력개시일 당시 입증인은 최소한 자유의사에 의한 취업연령(만 18세)에 도달한 자 이어야하며, 반드시 재직 당시 동일 회사 직원이어야 합니다.

(별지 12호 서식)

기능경기입상경력 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

개최년도	대 회 명	참여직종	입상내용	비 고 (근거서류)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

○ 인정대상 기능경기대회

국제기능올림픽대회, 전국기능경기대회, 지방기능경기대회, 고용노동부장관이 인정한 민간 기능경기대회, 국제장애인기능경기대회, 전국장애인기능경기대회, 지방장애인기능경기대회

※ 입상실적(금, 은, 동)이 표시되지 않을 경우 반드시 입상확인서 첨부 요망

(별지 13호 서식)

국가기술자격취득 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

취득일	종 목	등 급	발 행 처	비 고 (근거서류)
0000.00.00	의류기사	기사	한국산업인력공단	첨부000 ( 페이지)
	※ 보유자격 중 상위순으로 작성			첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

○ 인정대상 국가기술자격 : 신청직종과 관련한 기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보

(별지 14호 서식)

우수숙련기술인 선정 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

구 분	선정년도	직 종	선 정 기 관	비 고 (근거서류)
우수숙련기술자				첨부000 ( 페이지)
숙련기술전수자				첨부000 ( 페이지)
품질명장				첨부000 ( 페이지)

○ 인정대상 : 우수 숙련기술자, 숙련기술전수자, 품질명장(품질관리 직종에 한함)

(별지15호 서식)

기타 숙련기술 보유정도 인정 실적 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동   ]

구 분	선정년도	직 종	선 정 기 관	비 고 (근거서류)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)
				첨부000 ( 페이지)

○ 인정대상 실적 : 신청 직종과 관련된 지방자치단체 및 중앙행정기관 선정 숙련기술인

(예시 ; 대한민국 최고농업기술명인, 지자체 조례에 의해 선정된 최고장인/명인 등)

기능경기입상경력, 국가기술자격취득, 기타 숙련기술 보유정도 인정 실적 현황 작성시 유의사항

□  기능경기입상 경력 현황(별지 12호 서식)

○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 신청직종과 관련된 기능경기입상 경력(금,은,동)만 기재함

(우수상, 장려상 등은 입상경력으로 인정하지 않음)

※인정대상 기능경기대회

국제기능올림픽대회, 전국기능경기대회, 지방기능경기대회, 고용노동부장관이 인정한 민간 기능경기대회, 국제장애인기능경기대회, 전국장애인기능경기대회, 지방장애인기능경기대회

○ 개최년도, 대회명, 참여직종, 입상내용(금, 은, 동) 등을 기재

- 입상내용(순위)이 불명확한 경우 반드시 입상확인서 첨부

○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재

○ 근거서류로 상장 사본 또는 입상확인서 등을 첨부합니다.

□ 국가기술자격 취득 현황(별지 13호 서식)

○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 신청직종과 관련된 인정대상 국가기술자격(기술사, 기능장, 기사, 산업기사, 기능사, 기능사보) 취득 사항만 기재함

○ 취득일자, 종목, 등급, 발행처 등을 기재함

○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재

○ 근거서류로 자격증 사본 또는 자격취득확인서 등을 첨부합니다.

□ 기타 숙련기술 보유정도 인정 실적 현황(별지 14호 서식)

○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재

○ 신청 직종과 관련된 지방자치단체 및 중앙행정기관 선정 숙련기술인

(예시 ; 대한민국 최고농업기술명인, 지자체 조례에 의해 선정된 최고   장인/명인 등)

○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재

○ 증서 사본 또는 확인서 첨부합니다.

(별지 16호 서식)

포상 수상 내역

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동  ]

순번	상의 명칭	훈 격	수 상 일	비 고 (근거서류)
1				첨부000 ( 페이지)
2				첨부000 ( 페이지)
3				첨부000 ( 페이지)
4				첨부000 ( 페이지)
5				첨부000 ( 페이지)
.
.
.
.

(별지 17호 서식)

특허등록 실적 현황

[  분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동  ]

순번	구 분	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	특허등록				단독	첨부000 ( 페이지)
2	특허등록				( 3 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3						첨부000 ( 페이지)
4						첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

(별지 18호 서식)

실용신안 등록, 디자인등록 실적 현황

[  분야 :  기 계      직종 :  기계조립    신청인 :   홍 길 동  ]

순번	구 분	등록번호	제 목	등록일	발급기관	단독,공동	비 고 (근거서류)
1	실용신안					단독	첨부000 ( 페이지)
2	실용신안					(2)인 공동	첨부000 ( 페이지)
3	디자인					단독	첨부000 ( 페이지)
4	디자인					(5)인 공동	첨부000 ( 페이지)
5							첨부000 ( 페이지)
.							첨부000 ( 페이지)
.							첨부000 ( 페이지)
.							첨부000 ( 페이지)
.							첨부000 ( 페이지)
							첨부000 ( 페이지)
							첨부000 ( 페이지)
							첨부000 ( 페이지)
							첨부000 ( 페이지)
							첨부000 ( 페이지)
							첨부000 ( 페이지)
							첨부000 ( 페이지)
							첨부000 ( 페이지)
							첨부000 ( 페이지)

	포상 수상내역, 특허등록, 실용실안·디자인등록 실적 현황(공통) 작성시 유의사항
□ 포상 수상 내역(별지 16호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 숙련기술 등과 관련하여 경상북도지사, 국무총리 이상의 정부포상 수상을 수상한 내용만 기재 ※ 개인 명의의 표창이 아닌 단체표창은 제외 ○ 상의명칭, 훈격, 수상일자 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 근거서류로 상장 사본 또는 포상 확인서 첨부를 첨부합니다. □ 특허등록 실적 현황(별지 17호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 신청직종과 관련된 특허등록 실적만 기재 ※ 신청인이 발명자로 등록되어 있어야하며 출원중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외 ○ 특허등록에 대한 제목, 등록일자, 발급기관 기재 ○ 등록건이 개인은 “단독”으로, 공동인 경우는 “( )공동”으로 표기하고 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 근거서류로 등록증 사본과 발명내용 설명서를 첨부합니다. □ 실용신안 등록, 디자인등록 실적 현황(별지 18호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 신청직종과 관련된 업무개선 실적으로 실용신안 등록이나 디자인등록 등의 실적만 기재 ※ 신청인이 고안자(실용신안) 또는 창작자(디자인등록)로 등록되어 있는 경우 인정하며 출원중이거나 거절, 무효, 취하, 포기는 제외 ○ 실용실안, 디자인등록으로 구분하고 제목, 등록일자, 발급기관 기재 ○ 등록건이 개인은 “단독”으로, 공동인 경우는 “( )공동”으로 표기하고 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 등록 근거서류로 등록증 사본과 발명내용 설명서를 첨부합니다.

(별지 19호 서식)

기타 실적 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립     신청인 :   홍 길 동   ]

순번	제 목	세 부 내 용	단독,공동	비 고 (근거서류)
1			단독	첨부000 ( 페이지)
2			(2인)공동	첨부000 ( 페이지)
3				첨부000 ( 페이지)
4				첨부000 ( 페이지)
5				첨부000 ( 페이지)
6				첨부000 ( 페이지)
7				첨부000 ( 페이지)
8				첨부000 ( 페이지)
9				첨부000 ( 페이지)
10				첨부000 ( 페이지)
11				첨부000 ( 페이지)
12				첨부000 ( 페이지)
13				첨부000 ( 페이지)
14				첨부000 ( 페이지)
15				첨부000 ( 페이지)
16				첨부000 ( 페이지)
17				첨부000 ( 페이지)
18				첨부000 ( 페이지)
19				첨부000 ( 페이지)
20				첨부000 ( 페이지)

	기타 실적 현황 작성시 유의사항
□ 기타 실적 현황 (별지 19호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 날짜와 관계없이 중요도에 따라 우선순위(중요도)로 작성 - 신청 직종과 관련 개인 또는 분임조 제안, 제품개발, 작업방법 개선, 공정단축, 경비절감 및 불량률감소 등 실적(매뉴얼 개발 포함) (해당 소속업체의 인증(공문)을 받은 것에 한하여 인정) ※ 예시1 참조(별지24호 서식) -“기타실적 관련 사실 확인서” - 신청 직종 관련 협회지 또는 각종 매체의 기고 실적 - 전시회 출품, 발표회 개최, 전국단위 규모 공모전 입상 등 ○ 최대 작성 건수는 25건으로 제한 - 기타실적은 건별 1개의 실적을 제출(1개 순번에 여러 개의 실적 제출 시 평가대상에서 제외) ※ 최대작성 건수를 초과하는 부분에 대하여는 평가대상에서 제외 ○ 제목과 세부내용은 간략하게 기재 ○ 실적에 대해 개인은 “단독”으로, 공동인 경우는 “( )공동”으로 표기하고, 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 각각의 실적에 대한 구체적인 근거서류(소속업체 대표 확인서, 입상확인서 등)를 반드시 제출합니다. ※ (예시 참조) - “기타실적 관련 사실확인서” ○ 공고일 기준 10년 이내 실적만 작성

[첨부] 기타실적 현황 관련 근거서류 양식 “예시”

기타실적 관련 사실확인서

소       속 :

성       명 :

생 년 월 일 :

위 사람은 기타실적 관련 아래와 같이 참여한 사실이 있음을 확인합니다.

□ 실적현황

연번	제 목	년월일	참여형태 (단독/공동)
1	차량조향장치 관련 제품개발	2010. 5. 10	단독
2	미션어셈블리 조립 관련 공정개선	2013. 4. 12	2인 공동
3	GDI 엔진 관련 정비 매뉴얼	2015. 9. 10	4인 공동

2023 년   월   일

부서명 : 인사팀

직 위 : 00부장

성 명 : 000 (서명)

연락처 : 00-000-0000

발급 기관명의  [직인]

(별지 20호 서식)

서적, 논문 저술 실적

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립     신청인 :   홍 길 동   ]

순번	구분	제 목	내 용	년 월 일	단독, 공동	비 고 (근거서류)
1	서적	기기설계실무	기계설계 고도화와 트랜드		단독	첨부000 ( 페이지)
2	논문				( 2 )인 공동	첨부000 ( 페이지)
3						첨부000 ( 페이지)
4						첨부000 ( 페이지)
5						첨부000 ( 페이지)
6						첨부000 ( 페이지)
7						첨부000 ( 페이지)
8						첨부000 ( 페이지)
9						첨부000 ( 페이지)
10						첨부000 ( 페이지)
11						첨부000 ( 페이지)
12						첨부000 ( 페이지)
13						첨부000 ( 페이지)
14						첨부000 ( 페이지)
15						첨부000 ( 페이지)
16						첨부000 ( 페이지)
17						첨부000 ( 페이지)
18						첨부000 ( 페이지)
19						첨부000 ( 페이지)
20						첨부000 ( 페이지)

	서적, 논문, 저술 실적 작성시 유의사항
□ 서적․논문 저술 실적(별지 20호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 구분란에는 ‘서적’ 또는 ‘논문’으로 구분하여 기재 ○ 제목란에는 서적 또는 논문 제목을 기재 ○ 내용란에는 간단명료하게 서적 또는 논문의 주요내용을 기재하고 총 페이지수를 함께 기재 ○ 년월일란에는 출판일 또는 등록일 기재 ○ 단독, 공동란에는 개인은 “단독”으로, 공동인 경우는 “( )공동”으로 표기하고 괄호 안에 공동명의 인원수 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ○ 서적 또는 논문의 근거서류는 책표지와 저자, 목차관련 부분만 사본으로 첨부하고 전체내용은 PDF파일로 USB에 저장하여 별도 제출함((USB에 신청인 이름 필수 기재, 1개만 제출) ○ 서적은 출판(등록)번호 또는 ISBN(International Standard Book Number, 국제표준도서번호) 표기된 서적만 실적으로 인정 ○ 공고일 기준 10년 이내 실적만 작성

(별지 21호 서식)

숙련기술 관련 대외적 활동 실적 현황(공통)

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립     신청인 :   홍 길 동 ]

순번	기관 또는 단체명	대외활동 관련 분류번호	대외적 활동 내용	참여횟수	비 고 (근거서류)
1	00고등학교	①	직업진로지도 특강	2	첨부000 ( 페이지)
2	한국산업인력공단	②	기술사 시험 심사위원으로 참여	1	첨부000 ( 페이지)
3	한국산업인력공단	④	기계제도 산업기사 실기감독	1	첨부000 ( 페이지)
4			※ 필기시험 감독 실적은 제외		첨부000 ( 페이지)
5	한국산업인력공단	②	제40회 국제기능올림픽대회 심사위원으로 참여	1	첨부000 ( 페이지)
6	한국산업인력공단	③	전국기능경기대회 입상선수 지도	2	첨부000 ( 페이지)
7	경상북도	⑤	공공 건축디자인 공모 심사	1	첨부000 ( 페이지)
8					첨부000 ( 페이지)
9					첨부000 ( 페이지)
10					첨부000 ( 페이지)
11					첨부000 ( 페이지)
12					첨부000 ( 페이지)
13					첨부000 ( 페이지)
14					첨부000 ( 페이지)
15					첨부000 ( 페이지)
16					첨부000 ( 페이지)
17					첨부000 ( 페이지)
18					첨부000 ( 페이지)
19					첨부000 ( 페이지)
20					첨부000 ( 페이지)

	숙련기술 관련 대외적 활동 실적 현황(공통) 작성시 유의사항
□ 숙련기술 관련 대외적 활동 실적 현황(별지 21호 서식) ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 기관 또는 단체명란은 숙련기술에 대한 대외적으로 참여·활동한 기관(단체)의 명칭을 기재 ○ 대외활동 관련 분류번호는 실적인정 대상(①~④)을 기준으로 반드시 기재 ○ 비고란에는 첨부, 페이지번호를 기재 ※ 계약체결 등 ‘사업’으로 수행한 실적은 제외 ○ 실적인정 대상(분류번호 기재) ① 숙련기술과 관련한 초청․특별강의, 청소년직업진로 등 초중등교육법 및 고등교육법에서 인정하는 학교에서 실시한 기술전수 실적 ※ 학교당 연간 1건 인정. 예를 들면, 당산중학교에서 2014년 20회, 2015년 12회 진업진로 강의를 했다면, 2건(2014년 1건, 2015년 1건)으로 인정 ② 국가기술․전문자격 출제․채점위원 또는 기능경기대회에서 심사위원으로 참여한 실적 ※ 시행회차 또는 대회별 1건으로 인정 ③ 국제,전국기능경기대회 입상선수 지도 횟수(입상선수 지도 인정범위 : 금, 은, 동, 우수상, 장려상) ※ 대회별 1건으로 인정. 이 경우, 지도교사로 등록이 되어 있어 기능경기 관련 부서에서 확인서를 발급받아야 인정 ④ 국가기술자격법상 검정형 국가기술자격 실기시험 감독으로 참여한 횟수 (과정형 국가기술자격, 전문자격, 일학습병행자격 등 제외) ※ 시행 회차당 1건으로 인정. ⑤ 숙련기술과 관련한 공공기관의 심사, 선정위원으로의 참여횟수 ※ 공공기관 : 정부, 지자체, 기획재정부장관이 지정한 공공기관 ○ 근거서류는 참여한 실적을 객관적으로 입증 할 서류원본 또는 사본(확인서)을 제출하여야 합니다.(위촉장, 참여요청 공문 등 인정 불가) ※ (예시 참조) - “국가기술자격검정 심사위원 위촉 확인서”

[첨부] 숙련기술 관련 대외적 활동 실적 근거서류 양식 “예시1”

국가기술자격검정 심사위원 위촉 확인서

소       속 :

성       명 :

생 년 월 일 :

위 사람은 한국산업인력공단에서 시행한 국가기술자격검정 기술사 심사위원으로 아래와 같이 위촉된 사실이 있음을 확인합니다.

□ 심사위원 위촉사항

년 도	회 별	종목 및 등급	참여일시
2009	기술사 제89회	소음진동기술사	2009.11.5(목)
2008	기술사 제86회	소음진동기술사	2008.11.8(토)

발급일자 :

발급 기관명의   [직인]

[첨부] 숙련기술 관련 대외적 활동 실적 근거서류 양식 “예시2”

참여 확인서

소       속 :

성       명 :

생 년 월 일 :

위 사람은 00고등학교에서 아래와 같이 직업진로특강을 한 사실이 있음을 확인합니다.

□ 활동내역

연 번	참여일자	내용	담당역할
1	2019. 10 .3.	직업진로특강	특강강사
2	2021. 6. 3.	직업진로특강	특강강사

발급일자 :

발급 기관명의   [직인]

(별지 22호 서식)

사회봉사 활동 실적 현황

[ 분야 :  기 계      직종 :  기계조립     신청인 :   홍 길 동 ]

순번	기관 또는 단체명	봉사 및 참여 내용	참여일자	봉사시간	비 고 (근거서류)
1	나눔이봉사단	농기계 수리 및 정비 지원	2005.6.20	5시간	첨부000 ( 페이지)
2	천사의 집	무료 급식봉사	2002.3.5	2시간	첨부000 ( 페이지)
3	부송양로원	무료 근로봉사 (청소하기, 몸씻겨 주기)	2008.3.2~3.3	2일 0시간	첨부000 ( 페이지)
4	대한적십자사	헌혈	2020. 3 .6.	4시간	첨부000 ( 페이지)
5					첨부000 ( 페이지)
6					첨부000 ( 페이지)
7					첨부000 ( 페이지)
8					첨부000 ( 페이지)
9					첨부000 ( 페이지)
10					첨부000 ( 페이지)
11					첨부000 ( 페이지)
12					첨부000 ( 페이지)
13					첨부000 ( 페이지)
14					첨부000 ( 페이지)
15					첨부000 ( 페이지)
16					첨부000 ( 페이지)
17					첨부000 ( 페이지)
18					첨부000 ( 페이지)
19					첨부000 ( 페이지)
20					첨부000 ( 페이지)

	사회봉사 활동 실적 현황 작성시 유의사항
□ 사회봉사 활동 실적 현황(별지 22호 서식) ○ 신청직종과 관계없이 봉사한 실적을 기재 ○ 대상실적은 자원봉사활동기본법 제7조 (자원봉사활동의 범위)에 따른 자원봉사활동 ○ 신청분야, 직종, 신청인의 성명을 기재 ○ 기관 또는 단체명란은 참여·활동한 기관(단체)의 명칭을 기재 ○ 참여일자, 봉사시간을 일자별로 기재 ○ 헌혈은 회당 4시간 인정 ○ 금전적 기부는 반영하지 않음 ○ 봉사실적 인증서에는 활동기간, 장소, 시간, 활동내용 등이 기재되어 있어야 합니다. ○ 근거서류는 봉사활동시간이 명기된 사회복지자원봉사 실적인증서 원본 또는 사본을 제출하여야 합니다. ※ (예시 참조) - “사회복지자원봉사실적 인증서” ○ 사회복지자원봉사인증관리(www.vms.or.kr) 또는 1365자원봉사포털(www.1365.go.kr)에서 발급한 실적증명서 인정 가능 ○ 공고일 기준 10년 이내 실적만 인정

[첨부] 사회봉사 활동 근거서류 양식 “예시”

온라인 확인번호 제○○○○○-○○○○-○○○○호

발급번호 제○○○○-○○○○호

사회복지자원봉사실적 인증서

성       명 : 홍 길 동

생 년 월 일 : 0000. 00. 00

주       소 : 경상북도

[자원봉사활동 실적]

● 활동기간 : 2006년 6월 20일

● 장    소 : 00사회복지관

● 활동시간 : 8시간

● 활동횟수 : 1회

● 활동내용 : 농기계 수리 및 정비 지원

사회복지자원봉사 관리규정 제9조 제2항에 따라 위와 같이 자원봉사 실적이 있음을 인증함.

20   년  월  일

인증관리요원 제oooo호  ooo  성명       (인)

발급 기관명의  [직인]

(별지 23호 서식)

경상북도최고장인 선정신청서 접수증(접수기관용)

접수번호			접 수 일	2023. . .
신청분야			신청직종
신청인	성 명		소 속
	주 소
	연락처	(휴대전화)

신 청 인 :           서명

경상북도최고장인 선정신청서 접수증(신청인용)

접수번호				접 수 일	2023. . .
신청분야				신청직종
신청인 성명				소 속
접수 기관	기 관 명
	연 락 처

접 수 자 :           서명