서식	1	가족관계 향상 프로그램 참여 신청서

「가족관계 향상 프로그램」 참여 신청서
수집된 개인정보는 가족관계 회복 프로젝트 운영 시에만 사용되며, 프로그램 진행 완료 후 모두 안전하게 파기됩니다. 개인정보가 정확하게 작성되어있지 않을 경우 선정되지 않을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보 수집 및 이용, 프로그램 사진 촬영에 동의하신다면 서명란에 자필 서명 부탁드립니다.
가구원 인적 사항
성 명	주민등록번호 (보험가입시 필요)	성 별	관 계	휴대전화	개인정보 수집 및 이용 동의 서명
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주 소	(우 )
참여 동기
요청 사항	* 요청사항이 있을 경우 작성
위와 같이 참여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (인) (자필 서명) 경상북도 귀하