제 출 서 류

연 번	제 출 서 류	비 고
①	❍ 수행기관 지정 신청서	[서식 1]	원본 1부 사본 7부
②	❍ 사업수행기관 현황 - 신청법인 현황 및 법인의 대표자 경력 포함	[서식 2]	원본 1부 사본 7부
③	❍ 2021~2022년 장애인 및 가족 관련 사업 추진 실적 - 최근 2년간 운영실적(2021 ~ 2022년) - 장애인복지관련 업무실적을 증명하는 서류 - 지역사회 기여활동, 수상실적, 언론보도 등 관련 자료	증빙서류 첨부	원본 1부 사본 7부
④	❍ 2024~2025년 장애아가족 양육지원사업 계획서 - 사업비 사용계획은 심사 시 주요 평가사항으로 항목별로 산출근거를 명확하게 제시하고 적정 사업비 산출에 유의	[서식 3]	원본 1부 사본 7부
⑤ (제본제외)	❍ 운영법인(단체) 보유자산 및 부채 상황 - 법인 보유자산 및 부채상황 증빙자료 ⋅예금(은행잔액증명서), 부채(부채증명서) 등 ⋅법인명의 재산, 재무제표확인서 등	증빙서류 첨부	원본 1부
⑥ (제본제외)	❍ 공모 이행 서약서	[서식 4]	원본 1부
⑦ (제본제외)	❍ 계속고용계약 확약서	[서식 5]	원본 1부
⑧ (제본제외)	❍ 사용인감계	[서식 6]	원본 1부
⑨ (제본제외)	❍ 법인등기부등본·법인허가증·법인인감증명서·정관(법인인 경우)·단체등록증		원본 1부
⑩ (제본제외)	❍ 개인정보 수집 및 이용 동의서	[서식 7]	원본 1부

※ 1. 신청서류 작성은 서식을 토대로 자율적으로 작성(작성기준일 : 신청일)

2. 신청서류 제출 시 번호 순서대로 제본(①~④) : 8부 제출(원본 1부, 사본 7부)

3. 미제본 서류 ⑤~⑩은 원본 1부씩 제출

4. 제본 시 책자에는 목차 및 페이지 기입

5. 분량은 총 30페이지 이내(첨부서류 포함 시에도 50페이지 이내)

[서식1] 수행기관 지정신청서

2024년도「장애아가족 양육지원사업」수행기관 지정신청서

신 청 자	법인․ 단체명	법인, 단체명 기재 (기관명 : )
	대 표 자			전 화
	E-mail			F A X
	주 소	(우편번호 : )
	담 당 자	직위 : 성명 :		전 화 (휴대폰)
				E-mail
신청사업 개 요	사 업 명	□
	사업개요	* 작성예시 : 간략하게 요약 기재 □사업기간 : 2024. 1. ∼ 2025. 12 □전담인력 배치 계획 □서비스 제공 계획 - 돌봄서비스 - 휴식지원프로그램 □장애아 돌보미 모집·관리 -
	총사업비	천원	보 조 금			천원( %)
			자 부 담			천원( %)

<첨부서류>

① 사업수행기관 현황 8부(원본 1부, 사본 7부)

② 2021~2022년 장애인 및 가족 관련 사업 추진 실적 8부(원본 1부, 사본 7부)

③ 2024~2025년 장애아가족 양육지원사업 계획서 : 8부(원본 1부, 사본 7부)

④ 운영법인(단체) 보유자산 및 부채상황(증빙자료 첨부) : 원본 1부

⑤ 공모 이행 서약서 1부(기관장 직인 날인된 원본 1부)

⑥ 계속고용계약 확약서 1부(기관장 직인 날인된 원본 1부)

⑦ 사용인감계 1부(기관장 직인 날인된 원본 1부)

⑧ 법인등기부등본·법인허가증·법인인감증명서·정관(법인인 경우)·단체등록증 각 1부

⑨ 개인정보 수집 및 이용 동의서 : 원본 1부

위와 같이 2024년도 장애아가족 양육지원사업 수행기관 지정을 신청합니다.

2023 년   10 월    일

신청자(법인․단체명) :	직인

경상북도지사 귀하

[서식2] 사업수행기관 현황

사 업 수 행 기 관  현 황

주 소 및 연 락 처	○ 주소 : (우편번호 )
	○ 전화번호 : ○ 사업담당자 성명 : ○ FAX : ○ E-Mail : ○ 인터넷 홈페이지 :
설립목적	○
단체연혁	○ (예시) '00.00.00 ○○○ 창립 ○ (예시) '00.00.00 ○○○○ 사단법인 설립허가 / 비영리민간단체등록허가 등
인력현황	○ 대표자 : 공동대표인 경우 모두기재 ○ 센터회원수 :										○ 사업수행기관 직원수 : 명
사 업 수 행 기 관 조직도
		※ 작성예시							대표/회장
									운영위원회
									사무국장
2022년도 예산현황	○ 예산총액 : 천원 · 회비수입 천원( %) · 기부금 및 모금활동 천원( %) · 정부보조 천원( %) · 사업수익 천원( %) · 기타 천원( %)
2022년도 주요사업 내 용	* 작성예시 : 간략하게 요약 기재 ○ 사업 : 사업대상 0명, 사업내용(1줄 정도) ○ ○
2024~ 2025년도 주요사업 계 획	○ 2024~2025년도 장애아가족 양육지원사업을 제외한 사업내용 기재 ○ ○
붙임서류	○ 2021∼2022년도 최근 2년간 장애인 및 가족 관련 사업 추진 실적

[서식3] 2024~2025년 장애아가족 양육지원사업 계획서

2024~2025년 장애아가족 양육지원사업 계획서

1. 사 업 명 :

2. 추진목적

ㅇ

ㅇ

3. 추진목표

ㅇ

ㅇ

4. 추진계획

가. 사업기간 : 2024. 1월 ∼ 2025. 12월

나. 총사업비 :      천원(보조금    천원, 자부담        천원)

다. 전담인력 배치·운영 계획

ㅇ 전담인력 현황(건강가정사, 사회복지사, 특수교육 전공 등 동 사업 관련 분야 학사이상 또는 자격증 소지자로서 실무경험자 중심으로 배치)  * 전담인력 3명, 보조인력 1명(선택사항)

ㅇ 배치·운영 계획

라. 서비스 제공계획

ㅇ 지원대상 가정 면담 및 서비스 이용계획 작성 지원 등

·

ㅇ 돌봄 서비스 제공 세부 추진계획

·

ㅇ 휴식지원프로그램 운영계획

·

마. 장애아 돌보미 모집·관리

ㅇ 돌보미 보유현황

·

ㅇ 돌보미 모집·양성 추진계획

* 양성교육 : 교육시간 총 40시간(이론 30시간+실습 10시간)

·

※ 돌봄서비스 이용이 일부 시군에 편중되지 않도록 하기위한 돌보미 양성방안 포함

ㅇ 돌보미 관리 방안

· 보수교육, 교통비 지급 등 관리 전반

바. 안전사고 대비 및 위기관리 체계 구축

ㅇ 사고예방 및 아동학대 신고 강화

ㅇ 장애아 및 돌보미에 대한 배상 ․ 상해보험 가입

※ 코로나19 상황을 고려한 관리체계 포함

사. 이용자 확대 방안

ㅇ 서비스 홍보 등

아. 서비스 관리 계획

ㅇ 서비스 모니터링 방안

ㅇ 돌봄 서비스 품질 제고 방안

자. 중장기 서비스 발전방향

ㅇ 연차별 서비스 차별화 계획 등

※ 2023년대비 2024년 달라지는 내용 포함(지역별 제공 계획 등)

차. 기타 사항

ㅇ 지역사회 복지자원 활용(연계) 방안

ㅇ 장애아가족이 직면한 문제와 가족갈등 해결 방안

5. 사업비 집행계획(2024년)

지 출 항 목			총 사 업 비 (단위:천원)			산 출 내 역	비 고
			계 (A+B)	보조금 (A)	자부담 (B)
총 계
사업비	소 계 돌 봄 서비스	소 계
		돌보미 수당				00000원 × 000시간 = 원	시간당 9,620원 (2023기준)
		돌보미 교통비 및 4대 보험료				00000원 × 000회 = 원
	휴식지원 프로그램	소 계
		문화교육프로그램				00000원 × 000회 = 원
		·				00000원 × 000회 = 원
		·
	교육비 지 원	소 계
		돌보미 양성교육				00000원 × 000명 = 원
		돌보미 보수교육				00000원 × 000명 = 원
인건비· 운영비		소 계
	인건비	전담인력 인건비				0명×00000원×0회 = 원
		보조인력 인건비
	운영비
	홍보비
	기 타

* 전담인력은 사업수행기관 종사자 인건비 기준(4대보험·퇴직금 포함), 보조인력 인건비는 사업관리비 범위 내

6. 사업비 집행계획(2025년)

지 출 항 목			총 사 업 비 (단위:천원)			산 출 내 역	비 고
			계 (A+B)	보조금 (A)	자부담 (B)
총 계
사업비	소 계 돌 봄 서비스	소 계
		돌보미 수당				00000원 × 000시간 = 원	시간당 9,620원 (2023기준)
		돌보미 교통비 및 4대 보험료				00000원 × 000회 = 원
	휴식지원 프로그램	소 계
		문화교육프로그램				00000원 × 000회 = 원
		·				00000원 × 000회 = 원
		·
	교육비 지 원	소 계
		돌보미 양성교육				00000원 × 000명 = 원
		돌보미 보수교육				00000원 × 000명 = 원
인건비· 운영비		소 계
	인건비	전담인력 인건비				0명×00000원×0회 = 원
		보조인력 인건비
	운영비
	홍보비
	기 타

* 전담인력은 사업수행기관 종사자 인건비 기준(4대보험·퇴직금 포함), 보조인력 인건비는 사업관리비 범위 내

[서식4] 공모 이행 서약서

장애아가족양육지원사업 운영기관 공모 이행 서약서

기  관  명  :

주      소  :

성명(대표자) :

상기 기관은 2024년 장애아가족양육지원사업 운영기관 공모신청에 있어서 일체의 부당한 행위를 하지 않고, 평가 및 선정위원회의 선정결과에 어떠한 이의를 제기하지 않겠으며, 사업운영자로 선정될 경우 제안서 및 신청서에 제시한 내용과 조건을 성실히 이행하겠습니다.

아울러, 추후 허위사실이 발견될 경우에는 운영기관 선정 취소 등의 처분을 감수하겠으며, 경상북도와의 협약사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2023년    월     일

성명(대표자) :           (인)

경상북도지사 귀하

[서식5] 계속고용계약 확약서

장애아가족양육지원사업 돌보미 계속고용계약 확약서

장애아가족양육지원사업 위탁운영 신청에 따라 본 법인(단체)이 장애아가족양육지원사업 운영기관으로 선정될 경우, 장애아가족양육지원사업 현 위탁기관 기존 돌보미 중 계속 근무를 원하는 사람에 대하여 당사자와의 근로계약에 따라 계속 고용할 것을 확약합니다.

2023년     월       일

법인(단체명) :

대  표 :                      (직인)

경상북도지사 귀하

[서식6] 사용인감계

사 용 인 감 계

법인 인감	사용 인감	주 소 기관명 대표자

위 인감은 본 사업신청 기관에서 사용하는 인감으로서「장애아가족양육지원사업 운영 위탁기관」사업 신청 시부터 협약 체결 시까지 경상북도에 제출하는 제반서류에 사용하겠으며 위 인감사용으로 인한 법률상의 모든 책임은 본 사업신청 기관이 질 것을 확약하고 이에 인감 신고서를 제출합니다.

붙임 : 법인(기관)인감 증명서 1부

2023년      월        일

신청자 : 법인명(기관명)

주    소

대 표 자             (인)

경상북도지사 귀하

[서식7] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

장애아가족양육지원사업 운영 수탁기관 공모에 참여하는 기관(법인)에 대한 개인정보를 수집·이용하고자 하니, 동의여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 수집항목(필수항목)	기관(법인)명, 사업자등록(법인)번호, 인감, 소재지, 대표자 성명, 생년월일, 전화번호, e-mail, 팩스번호 등
□ 수집·이용목적	장애아가족양육지원사업 운영 수탁기관 선정을 위한 평가
□ 개인정보의 보유, 이용 기간 및 제공 기관	【선정 시】 ⦁보 유 : 수탁기간 종료 후 1년 ⦁이용기간 : 2023. 10월 ~ 수탁기간 종료 후 1년 【미선정 시】 ⦁보 유 : 수탁 계약 체결까지(2023. 12.) ⦁이용기간 : 2023. 10월 ~ 12월까지(선정 심의위원회 해촉까지)
□ 개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	⦁제안서 제출자는 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. ⦁위 제공사항은 장애아가족양육지원사업 운영 수탁기관 선정을 위해 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 수탁기관으로 참여가 제한될 수 있습니다.

□ 전체 항목에 동의               □ 동의하지 않음

본 기관은 “개인정보 수집 및 이용”에 관한 설명을 모두 이해하였으며,

이에 동의합니다.

2023년   월    일

기관·단체명 :

제출자              성명(대표) :              (서명)

경상북도지사 귀하

※ 기타 개인정보 처리에 관한 상세한 사항은 『개인정보보호법』을 참조하시기 바랍니다.

※ 반드시 자필 서명 후 제출