※		신청 서식

※접수방법:이메일(sakanara@korea.kr)접수

문화가 있는날 “패밀리데이” 영화관람 신청서
구 분		참가자 이름 (영화 관람자)	생년월일	관람일자
아빠				□ 2023.11.18.(토) 13시 - 더마블스 □ 2023.11.18.(토) 14시 - 빌리와용감한녀석들 :황금 달걀 구조대 ※ 영화 선택 바랍니다 ※ 신청자에 따라 상영 시간은 조정 및 변경 될 수 있습니다.
엄마
자녀 1
자녀 2
자녀 3
자녀 4
자녀 5
기 타 사 항
주 소
전화번호(집)
휴대폰	부( ), 모( )
위와 같이 포항시 주관하는 『문화가 있는 날 “패밀리데이”영화 관람』 행사에 참가하고자 합니다. 2023. . . 신 청 인(본인) : (서명)
개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. <개인정보 수집 안내> ❍ 개인정보 수집의 목적 : 본인, 가족 확인 및 “문화가 있는날 패밀리데이 영화관람”참가자 가족확인 ❍ 개인정보 수집 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호(휴대폰, 전화번호), 주소 ❍ 개인정보 보유기간 : 개인정보보호법에 의거 법류로 정한 목적 이외의 다른 어떠한 목적으로도 사용되지 않으며, 개인정보보호법 제15조의 2항 규정에 의거 5년가 저장된 후 파기 ❍ 동의하지 않을 경우의 처리 : 참가자는 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 본 행사에 참가할 수 없음. 위의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. (선택항목에 √체크) ⃞ 동의함 ⃞ 동의 안함 ※행사참여 동안의 안전에 대한 책임은 참여자에게 있습니다. 2023. . . 동의자 (신청자) (서명)

※ 자녀수, 보호자 참여수, 포항시 계속 거주기간 등 선정기준표에 따라 높은 점수순으로 선발합니다. 동점일 경우 우선 선발기준 적용

※ 보호자(부 또는 모) 반드시 참석바라며, 영화관람 상영시간은 변동될 수 있습니다.

※ 신청취소 : 054-270-3033~2, 영화상영 3일전까지, 부득이한 경우 1일전까지

※ 확인 및 문의 : 여성가족과 출산장려팀 (☎054-270-3033~2)

문화가 있는날 “패밀리데이” 영화관람 선정 기준표

평가항목	세부 평가 기준	배점 점수	평가 점수
합계		100
자녀수	① 6명 이상	40
	② 5명	30
	③ 4명	20
	④ 3명	10
보호자 참여수	① 부모 모두 참여	30
	② 부 또는 모 참여	20
	③ 기타 보호자	10
포항시 계속하여 거주한 기간 *가구주, 배우자 중 오래 거주한 1명)	① 10년 이상 거주	30
	② 5년 ~ 10년 거주	20
	③ 1년 ~ 5년 거주	10
	④ 1년 미만 거주	5

문화가 있는날 패밀리데이 영화관람 참여자 설문조사

귀하의 소중한 의견을 듣고자 하니 성의껏 답변해 주시면 감사하겠습니다.

답변해 주신 자료는 다음 행사를 위한 참고자료로 활용됩니다. (해당 번호에 ✔표시)

1. 귀하의 성별은?     ① 남     ② 여

2. 귀하의 연령은?

① 만 29세 이하	② 만 30세 이상 ~ 만 35세 미만

③ 만 35세 이상 ~ 만 39세 이하      ④ 만 39세이상

3. 행사 프로그램 참가대상자 선정방법을 골라주세요.

① 선정기준표에 의거 선정   ② 선착순 접수   ③ 기타(           )

4. 행사 프로그램 및 운영에 대해 어느 정도 만족하십니까?

① 매우 만족      ② 만족      ③ 보통       ④ 불만족       ⑤ 매우 불만족

5. 참가자 연령은 어느 범위가 적당하다고 생각하십니까?

① 현행 (19세미만 3자녀이상 )  ② 변경 필요(      ~    세)  ③ 모르겠음

6. 유사한 행사시 본인 부담금이 있을 경우, 참여 의사가 있다면 어느 정도가 적당하다고 생각하십니까?

① 0원   ② 5,000원   ③ 8,000원   ④ 10,000원   ⑤ 20,000원이상

7. 기타 보완해야 할 사항 등 의견이나 건의사항(기재하여 주시면 참고하도록 하겠습니다)

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