【서식 7】

전기자동차 폐차승인 요청서

차량번호

소유자

연락처

차량모델명

차량등록일자

(신조)

차량등록일자

(현재소유자)

소유자주소

이메일

폐차(말소)

사유

폐차사유

발생일자

특이사항

첨부서류

1. 차량등록증   2.전기차 사고차량 사진대지

3. 폐차(말소)사유를 증명 할 수 있는 서류 (보험금 지급 결의서, 수리내역서, 견적서 등)

「2022년 전기자동차 보급 및 충전인프라 구축사업」보조금 업무처리지침에 따라

위와 같이 전기자동차 폐차(말소) 승인을 요청합니다.

2022 년     월     일

신청자 :                       (인)

포 항 시 장 귀하

※  안  내  :  대기환경보전법 제79조의3제2항의 규정에 의거 보조금 지원금액 중 사용기간별 회수기준에 따라 반납하여야 합니다.

개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

전기자동차 폐차(말소)승인과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에    따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 위탁·제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 구입을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 보조금 지급이 어려움을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・전기자동차 폐차(말소) 승인 절차에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・전기자동차 폐차(말소) 승인 및 배터리 반납 시까지 활용, 행정처리 완료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 위탁·제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보를 위탁 받는 자]

・전기자동차 제조‧판매사(기아, 르노삼성, 한국GM, BMW, 닛산, 현대, 파워프라자 등)

[개인정보를 제공 받는 자]

・환경부, 한국환경공단, 전기자동차 보급 지자체

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・ (전기자동차 제작사) 전기자동차 구매 계약 절차에 이용

・ (환경부, 지자체, 한국환경공단) 전기자동차 보급실적 등 관련자료 작성에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 위탁·제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2022 년     월     일

성    명 :	(인)