대이동 제(    )통장신청서

접수번호 :

사 진		성 명			남, 여		생년월일 (연령)
		주 소					전화번호		휴대폰 : 자 택 :
		직 업					직 위
주요경력	①대이동 거주기간			년 월 ～ 년 월 ( 년 월)
	②반장경력			년 월 ～ 년 월 ( 년 월)
	③자원봉사실적			회 시간
	④ 자생단체활동			자생단체명		직위		활동기간
								년 월 ～ 년 월 ( 년 월)
								년 월 ～ 년 월 ( 년 월)
	⑤ 수상경력			훈 격					수상 회 수
자기소개 (간단하게)

상기와 같이 대이동 제(     )통장 신청서를 제출합니다.

20   .   .    .

신  청  인 :                   (인)

통장 추천 서명부(통내 주민)

연 번	성 명	주 소	서 명
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※ 1세대 1후보만 추천 가능(중복 추천 시 추천인 수에서 제외)

대이동 제  통장 신청에 따른 개인정보 처리(수집․이용․제공) 동의서

포항시 대이동 제  통장을 위촉할 때 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관․관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집․이용 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

포항시는 대이동   통장을 위촉할 때 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목 : 필수항목(성명, 경력, 연락처(휴대폰번호), 이메일), 선택항목(주소상세)

나. 개인정보 수집방법 : 서면(신청서, 이력서)를 통한 정보 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

포항시 대이동   통장 신청 시부터 위촉 후 임기만료 시까지 통장 역할 수행을 위해 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 경력, 주소	통장의 본인식별 및 자격 확인	신청 또는 임기만료 후 2년
연락처(휴대폰번호), 이메일	통장 업무 수행을 위한 안내사항 전달

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 포항시 대이동

통장으로 위촉될 수 없습니다.

개인정보 수집․이용에 동의합니다.  서명:           (인)

2. 수집한 개인정보의 제3자 제공 및 취급 위탁 동의

통장 신청 시 수집한 개인정보는 포항시청 통․반 업무 담당 부서 등에 제공됩니다.

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용 목적	제공되는 개인정보 항목	개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용 기간
자치행정과, 남구 자치행정과, 홍보담당관	행정시책을 주민에게 원활하게 전달하고 동 행정 및 주민자조 등 효율적 수행	성명, 연락처, 주소, 생년월일, 이메일	신청 또는 임기만료 후 2년

제3자 제공 및 취급 위탁에 동의합니다.  서명:           (인)

본인은 대이동   통장 신청 및 위촉과 관련하여 「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용),

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20  년   월   일

성 명 :                  (서명)

이    력    서

사 진	성 명	(한문 : )
	생년월일	년 월 일	성별
	연 락 처		E-Mail
주 소
년 월 일	학 력 및 경 력 사 항				발 령 청

위 내용은 사실과 다름이 없습니다.

(인)