접수번호 :

	사 진			○ 통 장 신 청 서
				성 명		(한자)
				생 년 월 일		(만 세)
	주 소			포항시 남구									☎
	세대주와의 관계			의			직 업						최종학력
	해당 통 거주기간			년 월 ∼ 년 월											년 개월
	해당 통 반장경력			년 월 ∼ 년 월											년 개월
	자원봉사활동 실적			시간											최근 1년(2020년 기준)
	자 생 단 체 활 동 경 력			자 생 단 체 명					직 위			활 동 기 간
												년 월~ 년 월( 년 월)
												년 월~ 년 월( 년 월)
	수상경력 (최근 3년 이내)			훈 격											수상일자
	추천방법		현직통장					반장과반수						주 민 30%이상
	자기 소개	▸ 본인소개 ▸ 자생단체, 사회봉사 활동에서 느낀 점 ▸ 통장으로서 각오
	위와 같이 청림동 제 ○통장에 지원하며, 기재내용은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2021. . . 신청자 : (인) 포항시 남구 청림동장 귀하