<별첨 1>

지적재조사 측량·조사 등의 수행자 참여 신청서
신청인	상호 또는 법인명칭		법인등록번호	-
	주 소		전 화 번 호	( )
	대 표 자		주민등록번호	-
상기인은 포항시 북구청에서 시행하는 지적재조사 측량·조사 등의 수행자로 참여하고자 하오며, 포항시 북구에서 정한 지적재조사 측량·조사 등의 수행자 선정 공고 사항 및 제반규정 등을 모두 인지․승낙하고 인감증명서를 첨부하여 신청합니다. 붙 임 : 법인인감증명서 1통 신청인(대표자) : (인)
포항시 북구청장 귀 하

<별첨 2>

지적측량 수행자의 현황

1. 회 사 명
2. 대 표 자					3.주민등록번호
4. 주 소 (주사무소)
5. 사 업 자 등 록 번 호 (법인등록번호)					6. 전화번호 (휴대폰)
7. 사 업 의 종 목
8. 회 사 설 립 년 도			년 월 일
9. 지적측량부문 종사기간			. . ~ . . ( 년 개월)
10. 지적측량 기술자 보유현황
	구 분	인 원		비 고
	책 임 기 술 자			- 책임기술자(특급기술자 또는 고급기술자) - 특급기술자(기술사) - 고급기술자(기사 자격을 취득한 사람으로서 7년 이상 측량업무를 수행한 사람, 산업기사 자격을 취득한 사람으로서 10년 이상 측량업무를 수행한 사람)
	참 여 기 술 자			- 참여기술자(책임기술자를 제외한 지적기능사이상 지적기술자)
	계			책임 및 참여기술자는 수행자선정 공고일 기준 2개월 이전부터 당해업체에 재직중이어야 하며, 이미 선정 또는 시행중인 지적재조사사업 및 다른 용역사업에 참여하지 않는 자에 한함
구비서류) 1. 사업자등록증, 법인등기부등본(주소변동이력표시), 인ㆍ허가 보증보험증권 2. 측량업등록증, 측량업등록부(담당공무원의 원본대조필 확인) -『공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률 』시행규칙 별지 제38호 및 제40호 서식 (측량업 등록증 및 측량업 등록부)

<별첨 3>

책임기술자 자격 및 현황

번호	책임기술자 성 명	생년월일	본 과업 참여직위	자 격 증		해당분야 근무경력
				종 류	취득일
1
2
3
4
5
계	명

구비서류) 국가기술자격증 사본

책임기술자 개인별 경력 및 실적

성명				소속					직위				자격증		종 류 : 취 득 일 : 등록번호 :				자 격 증 취 득 후 해당분야 경 력
주민등록번호															근무경력				년
▪ 경 력 사 항
근 무 기 간							근 무 처					직 위					담 당 업 무
▪ 실 적 사 항
구 분		용역명			용역개요			참여기간 (년월∼년월)			담당업무			참 여 당 시				발 주 처		금 액 (백만원)
														소 속		직 위

구비서류)

1. 재직증명서, 국민건강보험공단 가입증명서

2. 경력증명서(지적소관청, 한국국토정보공사, 경력관리 관련협회 등 발급한 증명서)

-『공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률』시행규칙 별지 제35호 및 제36호 서식(증명서)

- 지적소관청 및 한국국토정보공사인 경우에는 재직증명서

<별첨 4>

참여기술자 자격 및 현황

번호	참여기술자 성 명	생년월일	본 과업 참여직위	자 격 증		해당분야 근무경력
				종 류	취득일
1
2
3
4
5
계	명

구비서류) 국가기술자격증 사본

참여기술자 개인별 경력 및 실적

성명				소속					직위				자격증		종 류 : 취 득 일 : 등록번호 :				자 격 증 취 득 후 해당분야 경 력
주민등록번호															근무경력				년
▪ 경 력 사 항
근 무 기 간							근 무 처					직 위					담 당 업 무
▪ 실 적 사 항
구 분		용역명			용역개요			참여기간 (년월∼년월)			담당업무			참 여 당 시				발 주 처		금 액 (백만원)
														소 속		직 위

구비서류)

1. 재직증명서, 국민건강보험공단 가입증명서

2. 경력증명서(지적소관청, 한국국토정보공사, 경력관리 관련협회 등 발급한 증명서)

-『공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률』시행규칙 별지 제35호 및 제36호 서식(증명서)

- 지적소관청 및 한국국토정보공사인 경우에는 재직증명서

<별첨 5>

측량장비 내역서

1.  GNSS 장비

모델명	대수	제원 및 성능(사양)	구입 연월일	비 고

2.  토탈스테이션(T/S)

모델명	대수	제원 및 성능(사양)	구입 연월일	비 고

3.  자동제도장치

모델명	대수	제원 및 성능(사양)	구입 연월일	비 고

4.  기타 장비 및 측량용 S/W

모델명	대수	제원 및 성능(사양)	구입 연월일	비 고

구비서류)

1. 측량업 등록부

-『공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률』시행규칙 별지 제40호 서식

(담당공무원의 원본대조필 확인)

2. 측량기기 성능검사서(『공간정보의 구축 및 관리등에 관한 법률』시행규칙 별지 제88호 서식)

3. 기타 측량장비구입을 증명할 수 있는 관계서류

4. 수행자 선정 공고일 기준 현재 업체에서 실질적으로 소유하고 있는 장비를 기준으로 작성한다.

<별첨 6>

지적재조사 측량·조사 실적증명(신청)서
1. 근무처 경력
소속회사		회 사 명
		측량업종				면허번호 또는 등록번호
		대 표 자				주민등록번호				-
		주 소		(전화번호: )
		등 록 일					폐업일 (휴업,합병)
2. 기술경력
연번	참여기간		지구명		면적(㎡)		필지수	금액(천원)			발주처
1	. . . ～ . . .
2	. . . ～ . . .
3	. . . ～ . . .
4	. . . ～ . . .
5	. . . ～ . . .
위와 같이 지적재조사 측량·조사 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (인) 포항시 북구청장 귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 포항시 북구청장 (인)

※ 지적재조사 측량·조사 수행실적은 최근 3년(공고일 기준)내 수행 실적만 기재함

<별첨 7>

지적재조사 측량·조사 등의 수행자 재정상태서
신청인	상호			대표자
	영업소 소재지			업종 및 등록번호
재무결산기준일
등급평가일
등급유효기간
제출처 및 용도
신용평가등급		회사채
		기업어음
		기업신용평가등급
구비서류			신용평가 발행 신용평가등급 확인서 첨부
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 신청인 (인) 포항시 북구청장 귀하

<별첨 8>

신용도 평가서

1. 입찰참가 제한(최근 3년이내)

년도	내 용	입찰참가 제한기간	개월수	제재기관	처분사유	비 고
		~
계

2. 영업정지 및 등록취소 등 벌칙(최근 3년이내)

년도	구 분	정지(취소) 기간	개월수	제재기관	처분사유	비 고
	영업정지	~
	등록취소
	과태료
계

3. 휴업 및 대표자 폐업 등 여부(최근 3년 이내)

년도	구 분	기 간	개월수	사 유	비 고
	휴업	~
	폐업
	변경
	합병
계

※ 측량업 등록부 첨부

<별첨 9>

보   안   각   서

(수행기관용)

본인은    년    월   일 귀 포항시 북구청과 계약 체결한 지적재조사측량을 시행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 자의 각서로 제출합니다.

1. 본인은 본 용역을 시행함에 있어 계약서 및 과업지침 상의 제반 보안사항을 철저히 이행할 것임은 물론 용역수행 전에 용역 참여자에 대하여 보안교육을 실시하고 보안각서를 징구하여 용역시행부서에 제출할 것임

2. 본인은 물론 당 회사직원이 보안사항을 외부에 누설시켜 문제점을 야기했을 경우에는 누설자가 보안관계 제 법규에 의거 처벌받음은 물론 부정당업자의 입찰참가 자격제한 등 어떠한 제재조치를 취하여도 이의를 제기하지 않을 것임

년    월    일

주  소 :

상  호 :

대표자 :                    (인)

포항시 북구청장 귀하

<별첨 10>

보   안   각   서

(수행참여자용)

본인은    년    월   일 귀 포항시 북구청과 계약 체결한 지적재조사측량 용역을 시행함에 있어 다음사항을 준수할 것을 자의 각서로 제출합니다.

1. 본인은 본 용역을 시행함에 있어 계약서 및 과업지침 상의 제반 보안사항을 철저히 이행할 것임.

2. 보안사항을  외부에  누설시켜 문제점을 야기 시켰을 경우에는 보안관계 제 법규에 의거 처벌받음은 물론 어떠한 제재조치를 취하여도 이의를 제기하지 않을 것임.

년    월    일

소 속	직 위	성 명	서 명

포항시 북구청장 귀하