〔서식1〕

「여성시간선택제일자리 – 경로당 클린안심방역단」 참여 신청서
※ 기본 사항 ※
성 명				주민등록번호
주 소				연 락 처		☎ 휴대폰: 다른 연락처 :
※ 가점 사항 ※
자녀수 (만19세 미만)	취업취약계층 해당 ① 한부모가족 ② 폐업 자영업자 (2020.2.23.이후) ※해당 번호 체크				신청 해당 읍면동 거주 ① ◯◯◯ ②그외 지역
명	① / ②				① / ②
※ 소득 및 재산사항 ※
건강보험료 납입액 (장기요양보험료 제외분)			금 원	재산세 납부금액			금 원
1. 본 신청서는 “2021년 여성시간선택제일자리사업-경로당 클린안심방역단” 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다. 2. ‘개인정보보호법“에 따라 ”개인정보 수집.이용.조회.제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다. (본인 및 주민등록세대원 전부 기재 및 서명 필수) 3. 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 사업참여 선정에 불이익이 있을 수 있습니다. ※ 구비서류 <공통> 개인정보이용동의서 1부 주민등록등본 1부. (*세대원 확인 불가시 가족관계증명서 첨부) 20년분 건강·장기요양보험료 납부 확인서 1부. 지방세세목별과세증명서 1부-자동차세 제외
상기 기재사항은 사실과 다름이 없으며 「여성시간선택제일자리-경로당클린안심방역단」 참여를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 신광면장 귀하