〔서식 5〕

장애인일자리사업 참여신청서

								접수번호
신청분야		■ 행정도우미		■ 일반형 □ 전담지원형
		□ 복지일자리		□ 일반형 □ 특수교육-복지 연계형
		□ 시각장애인 안마사
사 진		성 명				연락처				[집]
										[핸드폰]
										[이메일]
		주민등록번호	(만 세)								성별		□남 □여
		주 소
가 족 구 성 원		□ 소득이 없는 장애인 가족과 동거 □ 부양가족 3인 이상 □ 부양가족 2인 또는 장애인부부 세대 □ 부양가족 1인 이하, 단독세대, 부모와 동거 등
경 제 력		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 차차상위(저소득) □ 해당 사항 없음
등록장애 유형 및 등급		장애 ( 급)			이동수단				□도보 □대중교통 □자가용 □기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
주요경력사항		( ~ )
		( ~ )
직업훈련	훈련원명
	훈련기간	~					~
	훈련직종
자격면허		1) 2)			전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
일자리사업 참 여 경 험		□ 무 □ 유 (정부부처 : 기간 : 일자리내용 )
희망근무지역		①					②
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 2012 년 12월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 귀하

붙임 : 장애인복지카드 사본, 관련자격증 사본, 개인정보 조회․제공 및 활용에 관한 동의서 각 1부.