포항시 공무원 단체보험 가입

[과업지시서]

포   항   시

포항시 공무원 단체보험 가입

계약조건 및 과업지시서

Ⅰ. 일반 계약사항

1. 과 업 명 : 포항시 공무원 단체보험 가입

2. 보장기간 : 2020. 9. 11. ～ 2021. 9. 10. (1년간)

3. 예정금액 : 597,770,660천원

4. 가입대상 : 공무원, 시의원, 청원경찰, 공중보건의

5. 가입대상 내역

구 분	총 계	연령	실손형		일당형		비고
			인원	연령	인원	연령
계	2,517명	-	2,190명		327명
남 자	1,366명	46세	1,209명	46세	157명	47세
여 자	1,151명	40세	981명	40세	170명	41세

주1) 질병/육아/가사 휴직자를 포함한 시소속 전 공무원

(단, 계약후 실손입원 선택자의 인원수가 변동될 수 있으며, 이는      최종보험료에 반영함)

6. 보험료 적용 : 평균연령 적용 단일 보험료

7. 보험효력 발생일 : 2020.09.11. (보험료 납부와 상관없이 개시)

유형	항목	보 장 액	보 장 범 위	비고
공통	사망	1억원	모든사망시 (질병 또는 재해장해율 80%이상 포함)
	후유장해	1억원	재해로 인한 장해시 장해율(3%~79%)에 비례
	암진단	1천만원	암으로 진단시 일반암 100% 경계성종양, 갑상샘암 30% 상피내암, 기타피부암 10%	면책일 없음
	2대질병	1천만원	급성심근경색 및 뇌졸중	면책일 없음
	수술비용	- 1종 10만원 2종 30만원 3종 50만원 4종 100만원 5종 300만원	상해/질병으로 수술시 수술종류에 따라 정액보장
실손형	입원일당	1만원	모든입원시 (질병 또는 재해, 출산 포함, 365일 한도)	택 1
	입원의료비	1천만원 한도	질병,재해로 입원시
	통원의료비	300천원 한도	질병,재해로 통원시 (통원 25만원/처방조제 5만원)
	3대 비급여	각 특약별 한도	- 도수치료·체외충격파치료·증식치료 : 350만원 (50회 한도) - 주사료 : 250만원 (50회 한도) - MRI/MRA : 300만원 (연간)
정액형	입원일당	4만원	모든입원시 (질병 또는 재해, 출산 포함, 365일 한도)

8. 보장내용

9. 보장범위

※ 계약기간 동안 업무중, 업무외 관계없이 24시간 365일 보장

가. 사  망

• 기왕증자, 현증자에 대한 보장 포함

• 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

• 전문동호회 활동, 천재지변 등도 보상

나. 장  해

• 모든 재해(교통재해포함)로 장해발생시 보상

• 기왕증자, 현증자에 대한 보장 포함

• 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

• 재해로 인한 후유장해 시 후유장해 지급률에 따라 보험가입          금액의 3%～79% 지급

• 재해로 인한 후유장해 80% 이상 시 1억원 지급

• 질병으로 인한 후유장해 80% 이상 시 1억원 지급

다. 암진단급여금 및 2대 질병(최초 1회한, 면책기간 없음)

• 기왕증자, 현증자 제외

• 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

• 암, 경계성종양, 상피내암, 기타피부암의 정의 및 진단 확정은          “한국표준질병사인분류표”에 의함

• 갑상샘암, 경계성종양 : 일반암 가입금액의 30%

• 기타피부암, 상피내암 : 일반암 가입금액의 10%

• 지급제한 사항 이외 모두 보장

라. 수술비

• 보험기간 중 발생한 상해/질병의 치료를 직접적인 목적으로

1~5종 수술분류표에 정한 수술시 보장

• 수술종류에 따라 1종(10만원), 2종(30만원), 3종(50만원),

4종(100만원), 5종(300만원)보장

• 개인보험 등 타제도와 관계없이 중복하여 보장

• 건강검진 없이 기왕증자 현증자 모두 보장

마. 입원의료비(치과, 한방 비급여 추가보장, 산과 포함) - 실손형

• 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금의 90% 해당액과          비급여 부분(상급병실차액 제외)의 80% 해당액 보상

(단, 본인부담금이 계약일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우

그 초과금액은 보상)

• 1사고 당 1천만원 한도

• 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 모두 보상

(단, 보상은 감독관청의 규정에 의함)

• 병실료 차액은 해당병원의 기준병실과 실제 사용병실의 차액 중          50%를 공제한 후의 금액보상( 1일 평균금액 10만원 한도)

• 개인별 동일질병 및 재해로 입원 횟수 관계없이 한도내 보상

• 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우도

상기 기준에 의해 보상(단, 불임검사, 불인수술, 인공수정, 양수

검사, 기형아검사 등은 제외)

• 한방, 치과 입원시 급여 및 비급여 본인 부담금 보상

• 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우(산재보험, 자동차보험 등)에는 입원의료비 중 본인이 실제 부담한 금액의 40% 보상

• 3대 비급여 항목 특약

• 기타 세부 사항은 표준약관을 따름

바. 통원의료비(처방조제비 포함, 출산 포함) - 실손형

• 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 모두 보상

(단, 보상은 감독관청의 규정에 의함)

• 외래는 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’부분의 합계액에서 <항목별 공제금액표>를 차감하고 외래의 보험가입금액을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 180회 한도)

• 처방조제비는 처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’부분의 합계액에서 <항목별 공제금액표>를 차감하고 처방조제비의 보험가입금액을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 180건 한도)

<항목별 공제금액표>

구 분	항 목	공제금액
종합통원외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소	1만원
	의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만5천원
	국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원	2만원
종합처방 조제비	국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원

* 실제 공제금액은 위 공제금액란에 기재된 금액과 다음 금액 중 큰 금액으로 공제됨

: 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액

사. 3대 비급여 보장 - 실손형

1) 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료

: 상해 또는 질병의 치료 목적으로 병원에 입통원하여 비급여

도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우는 연간 350만원

이내에서 50회(도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를

합산하여 50회 적용)까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상

(공제금액 : 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)

2) 비급여 주사료

: 상해 또는 질병의 치료 목적으로 병원에 입통원하여 비급여에

해당하는 주사료를 부담하는 경우는 연간 250만원이내에서 입통원

합산 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상

(공제금액 : 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)

3) MRI/MRA

: 상해 또는 질병의 치료 목적으로 병원에 입통원하여 비급여에

해당하는 자기공명영상진단(MRI/MRA)을 받은 경우 연간 300

만원이내에서 공제금액을 뺀 금액으로 보상

(공제금액 : 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)

(주의) 임신, 출산의 경우 3대비급여는 적용되지 않음

아. 입원일당 - 정액형

• 보험기간 중 발생한 입원시 첫날부터 일당 지급(365일 한도)

• 질병 또는 재해 – 교통재해포함

• 타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

(출산관련 입원포함)

Ⅱ. 가입변경자 계약사항

1. 가입자 신규, 해지, 근무처 변경 등 통보 : 매월

2. 보험효력 발생일 : 인사발령 일자

3. 보험료 정산 : 인사발령일자를 기준으로 소급(일할) 정산

Ⅲ. 입찰참가자격

1. 보험업법 및 기타 특별법에 의거 보험업(공제포함)을 영위하는 업체       (본사에 한함. 단, 금융감독위원회의 허가를 받아 외국보험회사의        국내지점은 입찰참가 가능)로서 지급여력비율이 100%이상이어야 함.       (공동도급시 공동도급업체도 지급여력이 100%이상인 업체이어야

하며, 모든 업무를 대표사에서 처리함을 원칙으로 함)

2. 감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 보험사는 원칙적으로        참가 자격을 제한함.(경영개선 명령을 받은 보험사는 감독관청        으로부터 받은 경영개선 통과안을 제출하여야 함)

Ⅳ. 지급제한(면책사항)

○ 2017. 5. 1. 변경된 표준 약관을 따름

Ⅴ. 기타

○ 공동도급(제휴제안 시)으로 참여시 공동수급체 대표는 모든 보험

관련 업무 총괄처리

○ 기타 자세한 사항은 포항시청 자치행정과 후생교육팀 문의(054-270-2093)