굴뚝자동측정기기 설치비 보조금 지급 대상자 신청서 □ 신규 □ 교체
1. 신청인(사업주)
상 호 (대표자)		( )			사업자등록번호		-
주 소		( - )			전화번호		( ) -
업 종
대기종별					중소기업 여부
2. 굴뚝자동측정기기 설치비 보조금 신청 내역
굴뚝번호		보조금 신청 측정기기명	모델명 (제작사) (S/N)	구매가격 (원)		보조금신청금액 (원)		비고 (납품 및 설치업체명)
합계	개	개	-	원		원
위와 같이 굴뚝자동측정기기 설치비 보조금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 인) 포항시장 귀하
※ 구비서류 1. 중소기업증명서(중소기업기준검토표 등) 2. 납품 및 설치업체 현황(회사명, 주소, 연락처, 담당자 등) 3. 보조금 신청 측정기기별 설비내역 및 구매가격 증빙서류 4. 보조금 입금 통장 사본 ※ 작성요령 보조금 신청 측정기기명은 각 측정기기의 측정항목명을 기록하고 멀티 측정기기인 경우 “멀티(측정항목명)”로 기록

굴뚝자동측정기기 운영관리비 보조금 지급대상자 신청서 □ 정도검사비용 □ 유지관리비용
1. 신청인(사업주)
상 호 (대표자)		( )				사업자등록번호			-
주 소		( - )				전화번호
업 종
대기종별						중소기업여부
2. 정도검사비용 보조금 신청 내역
굴뚝번호		정도검사 측정기기명	정도검사기관 (정도검사일)		정도검사 수수료		보조금 신청금액(원)			비 고
합계	개	개	-		원		원
3. 유지관리비용 보조금 신청 내역
배출시설명		굴뚝번호		유지관리 점검주기	유지관리비용			보조금 신청금액(원)			비고 (유지관리업체명)
합계	개	개		-	원			원
위와 같이 굴뚝자동측정기기 운영관리비 보조금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 인) 포항시장 귀하
※ 구비서류 1. 중소기업증명서(중소기업기준검토표 등) 2. 유지관리업체현황(회사명, 주소, 연락처, 담당자 등) ※ 자체관리의 경우 제외 3. 정도검사결과서 및 수수료 납부 내역서(사후제출 가능) 4. 유지관리 계약 증빙서류 또는 자체관리의 경우 굴뚝자동측정기기 유지관리자 선임 및 업무분장 등의 입증 서류 5. 보조금 입금 통장 사본

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보)신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보)중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명           (인)

대표자           (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

※ 동의하지 않을 경우 본 사업과 관련한 상담 및 신청이 원활하지 않을 수 있습니다.

보조금 지급 요청서 □ 설치·교체비 □ 유지관리비용 □ 정도검사비용
사 업 명
신 청 인 (사 업 주)	성 명
	주 소
사업장개요	사업장명			사업자등록번호
	주 소			전화번호
보조금 승인 금액				지급 요청금액
입 금 희망은행	은행명
	예금주
	계좌번호
보조금 지급대상 시설에 대해서 위와 같이 보조금 지급을 요청합니다. 20 . . . 신청인 (인) 관할 행정기관 귀하
※ 구비 서류 1. 설치·교체비의 경우 정도검사 증빙서류 1부.(사후제출 가능) 2. 정도검사비용의 경우 정도검사결과서 및 수수료 납부 내역서 1부(보조금 지급대상자 신청시 제출하지 않은 경우).

지방 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 포항시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며,  귀 포항시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 포항시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2020.   .   .

□□□단체     대표                  (서명)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비			사업기간
	계	보조금	자부담

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황                                   (단위 : 백만원)

연도별	보조금 교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반납액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2020.

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)