[제3호-1 서식] “설치비 보조금 지급 대상자 신청서”

굴뚝자동측정기기 설치비 보조금 지급 대상자 신청서 □ 신규 □ 교체
1. 신청인(사업주)
상 호 (대표자)		( )			사업자등록번호		-
주 소		( - )			전화번호		( ) -
업 종
대기종별					중소기업 여부
2. 굴뚝자동측정기기 설치비 보조금 신청 내역
굴뚝번호		보조금 신청 측정기기명	모델명 (제작사) (S/N)	구매가격 (원)		보조금신청금액 (원)		비고 (납품 및 설치업체명)
합계	개	개	-	원		원
위와 같이 굴뚝자동측정기기 설치비 보조금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 인) 관할 행정기관명 귀하
※ 구비서류 1. 중소기업증명서(중소기업기준검토표 등) 2. 납품 및 설치업체 현황(회사명, 주소, 연락처, 담당자 등) 3. 보조금 신청 측정기기별 설비내역 및 구매가격 증빙서류 4. 보조금 입금 통장 사본 ※ 작성요령 보조금 신청 측정기기명은 각 측정기기의 측정항목명을 기록하고 멀티 측정기기인 경우 “멀티(측정항목명)”로 기록

[제3호-2 서식] “운영관리비 보조금 지급대상자 신청서”

굴뚝자동측정기기 운영관리비 보조금 지급대상자 신청서 □ 정도검사비용 □ 유지관리비용
1. 신청인(사업주)
상 호 (대표자)		( )				사업자등록번호			-
주 소		( - )				전화번호
업 종
대기종별						중소기업여부
2. 정도검사비용 보조금 신청 내역
굴뚝번호		정도검사 측정기기명	정도검사기관 (정도검사일)		정도검사 수수료		보조금 신청금액(원)			비 고
합계	개	개	-		원		원
3. 유지관리비용 보조금 신청 내역
배출시설명		굴뚝번호		유지관리 점검주기	유지관리비용			보조금 신청금액(원)			비고 (유지관리업체명)
합계	개	개		-	원			원
위와 같이 굴뚝자동측정기기 운영관리비 보조금을 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 인) 관할 행정기관명 귀하
※ 구비서류 1. 중소기업증명서(중소기업기준검토표 등) 2. 유지관리업체현황(회사명, 주소, 연락처, 담당자 등) ※ 자체관리의 경우 제외 3. 정도검사결과서 및 수수료 납부 내역서(사후제출 가능) 4. 유지관리 계약 증빙서류 또는 자체관리의 경우 굴뚝자동측정기기 유지관리자 선임 및 업무분장 등의 입증 서류 5. 보조금 입금 통장 사본

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 수혜기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청에서 보유하고 있는 과세정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (이력정보)신청일, 지원금액 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보

② (과세정보)중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액 , 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 “수출액”에 한함

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 본 동의서를 제출하고, 최종 지원결정 시점 이후 효력 발생

* 지원결정 후 지원이 취소되거나 계약이 거절된 경우 그 시점부터 효력소멸

* 동의철회 또는 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 수혜기업의 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

20  년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ  (인)

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

※ 동의하지 않을 경우 본 사업과 관련한 상담 및 신청이 원활하지 않을 수 있습니다.

[제5호 서식] “굴뚝자동측정기기 설치 및 운영관리비 지원 사업”

보조금 지급 요청서 □ 설치·교체비 □ 유지관리비용 □ 정도검사비용
사 업 명
신 청 인 (사 업 주)	성 명
	주 소
사업장개요	사업장명			사업자등록번호
	주 소			전화번호
보조금 승인 금액				지급 요청금액
입 금 희망은행	은행명
	예금주
	계좌번호
보조금 지급대상 시설에 대해서 위와 같이 보조금 지급을 요청합니다. 20 . . . 신청인 (인) 관할 행정기관 귀하
※ 구비 서류 1. 설치·교체비의 경우 정도검사 증빙서류 1부.(사후제출 가능) 2. 정도검사비용의 경우 정도검사결과서 및 수수료 납부 내역서 1부(보조금 지급대상자 신청시 제출하지 않은 경우).