어린이 예방접종업무 위탁 의료기관
자 율 점 검 표
(보건소 제출용)
※ 의료기관 대표자께서 점검하시고 점검결과 란에 직접 기재하여 주십시오.
등 록 사 항
기관명		요양기관번호
요양기관종별		전문과목 (표 시 과 목)
주 소(소재지)
대표자		전화번호
FAX번호		이메일 주소
예방접종업무 담당인력	총 인원： 명	□의사: 명 □간호사： 명 □행정요원： 명	□ 간호조무사： 명 □ 전산요원： 명
예방접종 시행여부	국가 예방접종	예방접종비용 지원	기타
▢ BCG(피내)	▢ B형간염	▢ DTaP	▢ Td	▢ 장티푸스 ▢ 신증후군출혈열 ▢ 인플루엔자
▢ Tdap	▢ IPV	▢ DTaP-IPV	▢ Hib
▢ PCV(단백결합)	▢ PPSV(다당질)	▢ MMR	▢ 수두
▢ 일본뇌염(사백신-쥐뇌조직 유래)	▢ 일본뇌염(사백신-베로세포 유래)
▢ 일본뇌염(생백신)	▢ A형간염
기타 예방접종	▢ BCG(경피) ▢ 로타바이러스 ▢ 인유두종 바이러스(HPV)
일반사항 및 접종관련 점검사항	점검결과
예	아니오
1. 일반사항
1) ｢예방접종업무 위탁 의료기관 지정서｣를 방문자가 잘 보이는 곳에 게시한다.
2) ｢국가예방접종 지원사업｣의 지원대상 백신을 사전에 구비해 둔다.
3) 보호자에게 ｢국가예방접종 지원사업｣에 대하여 자세히 안내한다.
2. 예방접종실시 전 준비사항
1) 예방접종 예진표를 비치하고, 보호자에게 예진표를 작성하도록 한다.
2) 보호자가 작성한 예진표를 확인하면서 접종대상자를 예진하고 진찰소견 등을 기록한다.
3) 예방접종 실시 전 반드시 과거 접종력을 확인한다(1차：예방접종등록관리 정보시스템, 2차：수첩).
4) 예방접종 백신의 종류와 투여방법에 대하여 설명한다.
5) 예방접종 전후의 주의사항 및 발생할 수 있는 이상반응에 대하여 설명한다. - 보호자에게 '예방접종 안내문(VIS; Vaccine Information Statements)'을 제공한다.
6) 예진 시 예방접종 및 예방접종 일정 안내 문자서비스 수신에 대한 보호자의 동의를 확인한다.
3. 접종실시
1) 준비된 백신의 유효기간, 처방내용이 일치하는지 다시 한 번 확인한다.
2) 백신을 접종하기 전 손을 비누로 씻거나 소독제로 소독한다.
3) 예방접종 백신의 종류와 투여방법에 대하여 설명한다.
4) 정확한 접종부위, 접종용량, 접종방법에 따라 접종한다.
5) 주사 후 마른 솜이나 거즈로 주사부위를 뺀 부위를 가볍게 수 초간 눌러준다.
4. 접종 후 서비스
1) 예방접종 후 이상반응 보호자 신고제도에 대해 설명한다.
2) 다음 예방접종일을 안내하고, 20~30분 정도 접종의료기관에 머물도록 하여 관찰한다.
5. 기록보존
1) 예진표를 정해진 기간(5년) 동안 보존한다.
2) 예방접종 시 접종대상자의 인적사항과 접종내역을 예방접종등록관리 정보시스템에 입력한다.
6. 비용상환
1) 피접종자의 주민등록상 주소지를 비용상환 신청 전에 확인한다.
2) 비용상환 신청기한(접종 후 30일 이내)과 기타 행정사항 등을 준수한다.
백신관련 점검사항	점검결과
예	아니오
7. 백신관리
1) 백신관리 전담자 및 대체요원을 지정한다.
2) 백신 구입 시 생물학적제제 출하증명서를 수령하고 관련 내용을 확인한다.
3) 성에가 끼지 않는 전용 냉장고에 백신만 보관(음식물과 함께 보관하면 안됨)하며, ｢백신전용 냉장고｣ 표식 및 ｢백신의 보관관리｣ 내용을 보이는 곳에 부착해 둔다.
4) 냉동고의 문이 따로 있는 냉장고를 사용한다.
5) 백신보관 온도는 2~8℃ 유지한다.
6) 냉장고 내부의 안쪽에 온도계를 부착하고, 1일 2회 이상 온도를 점검하고 기록한다.
7) 주기적으로 백신 유효기간을 확인하며, 유효기간이 가까운 백신이 냉장고 내 앞에 위치하도록 하고 백신의 유효기간을 넘기지 않도록 관리한다.
8) 유효기간이 지난 백신은 관리방침에 따라 폐기처리 한다.
상기 자율점검 내용은 사실과 틀림없습니다. 점검일 . . .
위 점검자(대표자)		(서명)
담당자 확인 (보건소 기재란)	의견(필요시 기재)： 직급： 성명： (서명)

어린이 예방접종업무 위탁 의료기관
방 문 점 검 표
등 록 사 항
기관명					휴대폰번호
요양기관번호					사업참여일
전문과목 (원장)					전문과목 (기관표시)
예방접종 시행여부	국가 예방접종	예방접종비용 지원										기타
		▢ BCG(피내)	▢ B형간염		▢ DTaP				▢ Td			▢ 장티푸스 ▢ 신증후군출혈열 ▢ 인플루엔자
		▢ Tdap	▢ IPV		▢ DTaP-IPV				▢ Hib
		▢ PCV(단백결합)	▢ PPSV(다당질)		▢ MMR				▢ 수두
		▢ 일본뇌염(사백신-쥐뇌조직 유래)			▢ 일본뇌염(사백신-베로세포 유래)
		▢ 일본뇌염(생백신)			▢ A형간염
	기타 예방접종	▢ BCG(경피) ▢ 로타바이러스 ▢ 인유두종 바이러스(HPV)
점검사항				점검결과							비고
				매우 잘함		잘함	미비함			매우 미비함
1. 일반사항
1) ｢예방접종업무 위탁 의료기관 지정서｣를 방문자가 잘 보이는 곳에 게시하고 있다.
2) 위탁 의료기관에서 실제 시행하고 있는 백신 정보와 '예방접종 등록시스템'에 표시된 백신 정보가 동일한지 확인한다.
3) 계약 된 백신이 모두 구비되어 있다.
2. 예방접종실시 관련
1) 예방접종 예진표를 비치하고, 보호자에게 예진표를 작성하도록 하고 있다.
2) 예방접종 실시 전 과거 접종력을 확인하고 있다. ※ 과거기록 확인방법: 예방접종등록관리 정보시스템 및 아기수첩
3) 예방접종 전후의 주의사항 및 이상반응에 대하여 설명하고 있다.
4) 예방접종 실시기준 및 방법을 준수하고 있다.
5) 접종 후 다음 예방접종일을 안내하고, 30분간 접종의료기관에 머물게 하여 이상반응을 관찰하고 있다.
6) 보호자에게 '예방접종 안내문(VIS: Vaccine Information Statements)'을 제공하고 있다.
7) 예방접종 후 이상반응 보호자 신고제도에 대해 설명하고 있다.
3. 기록보존
1) 예진표를 정해진 기간 동안 보관하고 있다. ※ 보관기간: 5년
2) 예방접종의 기록을 정해진 기간 내에 제출 또는 '예방접종등록시스템'에 입력하고 있다. ※ 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제28조 및 시행규칙 제23조에 따라 접종기록을 작성하고 제출
백신관련 점검사항				점검결과							비고
				매우 잘함		잘함	미비함			매우 미비함
1) 백신관리 전담자 및 대체요원이 지정되어있다.
2) 백신 구입 시 생물학적제제 출하증명서를 수령하고 관련 내용을 확인하고 있다. ※ 필요시 생물학적제제 출하증명서 확인 필요
3) ｢백신의 보관관리｣ 내용을 보이는 곳에 부착하고 있다.
4) 백신전용 냉장고를 보유하고 있으며, 전용 냉장고 표시가 되어 있다.
5) 백신전용 냉장고는 냉동고의 문이 따로 있는 냉장고를 사용하고 있다.
6) 성에가 끼지 않는 전용 냉장고에 백신만 보관하고 있다.(음식물 보관여부 확인 필요)
7) 백신 전용 냉장고는 백신보관 온도 2~8℃를 유지하고 있다.
8) 냉장고 내부 안쪽에 온도계가 부착되어 있다.
9) 1일 2회 이상 백신전용 냉장고의 온도를 점검하고 기록하고 있는지 확인한다.
10) 유효기간이 가까운 백신을 냉장고 앞쪽에 배치하고 있다.
11) 유효기간이 지난 백신이 보관되어 있는지 확인한다.
12) 유효기간이 지난 백신은 관리방침에 따라 폐기처리 되고 있는지 확인한다.
비용상환 관련 점검사항				점검결과							비고
				매우 잘함		잘함	미비함			매우 미비함
1) 피접종자에게 추가 비용을 청구하지 않는지 확인한다.
종합 의견
점검일 . . . 점검자 (서명)