「예방접종업무 위탁의료기관」계약 신청서
의료기관 현 황	기 관 명		요양기관번호
	요양기관종별		진 료 과 목
	주소(소재지)
	대 표 자		주민등록번호
	면 허 종 별		면 허 번 호
	의료정보시스템	□ 사용 □ 미사용	※ 사용시 업체명
백신 종류	▪ 필수예방접종(8종) □ BCG(피내용) □ B형간염 □ DTaP □ Td □ 폴리오 □ MMR □ 수두 □ 일본뇌염(사백신)
본 의료기관은 「예방접종업무 위탁의료기관」으로 지정 신청합니다. ※ 구비서류 : 접종비용 상환용 통장사본 1부 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) (특별자치도지사 또는 시장․군수․구청장) 귀하