		보조금 교부신청 (보조사업자)

포항시 지방보조금 교부 신청서

신청인	단 체 명				회 원 수
	소 재 지
	대표자	성명	(한자)		생년월일
		주소			전 화
사업내용	사 업 명
	사업내용
	기 간			장 소
총 경비			원	교부받고자 하는 금액			원
				자기자본 부 담 액			원
「포항시 지방보조금 관리 조례」 제14조에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 정해진 서류 및 자료를 붙여 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (성명) (직인,사인) 포항시장 귀하 ※ 붙임 서류 1. 사업계획서 2. 공익활동을 주목적으로 하는 법인 또는 단체는 최근 1년 이상 공익활동 실적(사회보장적 시설단체 제외) 및 단체 구성 현황 3. 지방보조사업자 관리카드 제출 4. 지방보조금 관리 통장 사본(예금주 명의는 단체명, 대표자 명기) ※ 신청사업이 2개 이상일 경우 각각 별지 작성

사 업 계 획 서

1. 신청사업명 :

2. 사업목적

3. 사업개요

ㅇ 추진기간 :

ㅇ 장    소 :

4. 세부사업 추진계획(구체적으로 기재)

일 정	추진단위(항목)	세부추진내용

5. 사업의 기대효과

6. 보조금의 신청내역

ㅇ 총사업비 :            백만원(100%)

ㅇ 보 조 금 :            백만원(   %)

ㅇ 자 부 담 :            백만원(   %)

ㅇ 산출내역 - 세부적으로 각 항목별 산출근거 제시

지출항목	금 액(천원)	단위사업(활동)별 금액(천원)
총 계		보조금+자부담
보조금 총액	( %)	아래 항목을 합산
	( %)	- -
	( %)	- -
	( %)	- -
	( %)	- -
	( %)	- -

자부담 총액	( %)	아래 항목을 합산
	( %)	- -
	( %)	- -
	( %)	- -
	( %)	- -
	( %)	- -

단 체 소 개 서

단 체 명	ㅇㅇㅇ
연 락 처	• 대표전화 : • FAX : • 인터넷홈페이지 : • E-mail :
설립목적	• 우리 사회의 ○○○○와 균형있는 ○○○○을 실현하기 위한 ○○○○을 전개함으로써 ○○○○○○ 기틀 마련(예시)
단체연혁	• 1998.11. 8 ○○○ 창립 (예시) • 1999. 6.15 ○○○○ 사단법인 설립허가 • 2006. 7.20 경북도 비영리민간단체 등록
인력현황	• 대표자 : (공동대표인 경우 모두 기재) • 사무국 직원수 : 명(사무국장, 부장 명, 과장 명, 사무직원 명 등 기재)
예산현황	• 예산총액 : 천원(보조금 , 자체수입 ) • 최근 3년간 지원실적(단위:천원) - 2012년도 : 2013년도 : 2014년도 : ※ 3년평균 지원액 :
주요사업 실 적	• • • • •

단 체 활 동 실 적(최근 1년 이상)

사업명	활 동 내 용	비 고
○○○	○ ○ ○ ○ ○	※사업성격 및 일자순으로 전체 기재함

※ 각종 자료, 사진 등 별지 붙임

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단 체 명	대표자	사업자등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업

(단위 : 백만원)

보 조 사 업 명	총 사 업 비					사업기간
	계	국 고 보조금	도 비 보조금	시 비 보조금	자부담

※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 백만원)

연도별	보조금 교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

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지방보조사업자   기관․단체명          대표           (서명)

□□□ 지방보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 포항시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 포항시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 포항시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

.   .   .

기관․단체명                  대표           (서명)

기관․단체명  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

기관․단체명  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

단 체 활 동 실 적(최근 1년 이상)

사업명	활 동 내 용	비 고
○○○	○ ○ ○ ○ ○	※사업성격 및 일자순으로 전체 기재함

※ 각종 자료, 사진 등 별지 붙임