(별지 제4호 서식)

임원(대표자)현황표 및  결격사유 조회동의서

1. 회사명 :

2. 대표자 :

3. 업  종 :

연번	성명	직위	주민번호	등록기준지 주소	확인날인
				주민등록주소

공간정보의 구축 및 관리 등에 관한 법률 제44조, 제46조와 관련하여 위 대표자 및 임원에 대한 같은 법 제47조에 따른 결격사유 조회를 위한 개인정보제공에 동의하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

년      월     일

㈜ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ 대표자 :            (인)

포항시장  귀하