[서식1]

대표자 및 임원명단

직 위	성 명	주민등록번호	등록기준지(본적)	비 고
			주 소
※ 건설업의 등록을 신청하는 자가 임원(감사, 사외이사 등 포함) 중에서 건설산업기본법 제13조제1항 각호의 1의 결격사유에 해당될 때에는 같은 법 제13조제1항의 규정에 의하여 건설업등록을 할 수 없음. 년 월 일 확 인 자 상 호 : 대 표 자 : (인)