식품위생관리책임자 지정 확인서
□ 영 업 자
성 명				생년월일
영업소 명칭 또는 상호
영업소의 소재지		(☏ )
□ 식품위생관리책임자
성 명			생년월일
주 소
직책․자격
「식품위생법」 제41조제3항에 따른 식품위생관리책임자로 지정한 자임을 확인합니다. 년 월 일 확인자(영업자) : (서명 또는 날인) 포항시 남·북구청장 귀하