■ 수상레저안전법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2017. 7. 26.>
원거리 수상레저활동 신고서
신고인			성명					생년월일
			주소					연락처
수상레저기구제원			종류					선명 (船名)			톤 수
			선질(船質)					정원			활동자 수
신고사항
출항										입항
일시		출항지			입항 예정				확인	일시		입항지		확인
					일시	장소
동승자	성명			생년월일			주소						전화번호
「수상레저안전법」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고자 (서명 또는 인) 해양경찰서장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]