■ 군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
보상금 지급 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		보상대상 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
신청인	성명	주민등록번호
실거주지 주소 (휴대전화번호 또는 전화번호: ) ※ 주민등록지와 불일치하는 경우 보상금 지급대상에서 제외될 수 있습니다.
① [ ] 취업 여부	② [ ] 사업자등록 여부
직장명		사업장명
직장 위치		사업자 등록번호
사업장 위치
재직 기간	년 월 일 ~ 년 월 일	사업 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
거주 제외 기간	③ [ ] 현역병으로 군 복무 ([ ]육군,[ ]해군, [ ]공군, [ ]해병, [ ]의무경찰, [ ]의무소방, [ ]대체복무)	년 월 일 ~ 년 월 일
④ [ ] 이민 등 국외체류	년 월 일 ~ 년 월 일
⑤ [ ] 교도소 등에 수용	년 월 일 ~ 년 월 일
⑥ [ ] 그 밖의 사유 (사유: )	년 월 일 ~ 년 월 일
⑦ 보상금지급통장	은행	계좌번호
「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제14조제3항, 같은 법 시행령 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 보상금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
세대 대표자 또는 대리인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 보상금을 지급받을 수 있는 신청인 명의의 금융회사 거래통장 사본 1부 2. 세대 대표자 선정서 1부(세대 대표자가 신청하는 경우에만 제출합니다) 3. 보상금 신청 위임장 1부(이민ㆍ입원이나 그 밖의 부득이한 사유 등으로 대리 신청을 하는 경우에만 제출합니다) 4. 직장 소재지, 재직기간을 증명할 수 있는 재직증명서 등의 서류 1부(근로자 또는 공무원의 경우에만 제출합니다) 5. 피상속인의 제적 등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우만 제출합니다), 주민등록말소자 초본, 상속인의 주민등록 초본, 상속인이 여럿인 경우 청구 대표자를 제외한 다른 상속인의 위임장 및 인감증명서 각 1부(보상금 지급대상 주민이 사망하거나 실종된 경우만 제출합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 신청인의 주민등록표 등본 및 초본 2. 건강보험자격득실확인서 3. 사업자등록증명 4. 출입국에 관한 사실증명 5. 현역병(의무경찰대원, 의무소방원 및 대체복무요원을 포함합니다)의 복무기간 6. 교도소 등에 수용된 기간
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인		(서명 또는 인)
개인정보 수집 및 활용 동의
1. 개인정보 활용 목적 이 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제14조부터 제16조까지의 규정과 같은 법 시행령 제11조, 제14조 및 제15조에 따라 보상금 지급 심의 및 결정 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의 요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 취업 및 재학 상태에 관한 정보, 그 밖에 보상금 지급 결정을 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ건강보험자격득실확인ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용)을 통해 조회 또는 적용하는 것에 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 「개인정보 보호법」 제21조제1항에 따라 활용한 개인정보를 5년간 보유하고 그 기간이 지나면 파기함을 고지합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
안내사항
1. 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 보상금을 지급받은 경우에는 「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제19조제1항제1호에 따라 그 보상금이 환수될 수 있으며, 같은 법 제26조에 따라 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금을 처분받을 수 있습니다. 2. 보상금 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다. 3. 같은 법에 따른 보상금을 받을 사람이 같은 원인에 대하여 다른 법률에 따라 손해배상을 받은 경우에는 그 범위만큼 보상금을 지급하지 않습니다. 4. 보상금 지급 결정 결과는 5월 31일까지 특별자치시ㆍ시ㆍ군ㆍ구 인터넷 홈페이지에 공고하거나 신청인에게 통보하며, 인터넷 홈페이지에 공고하거나 통보한 날부터 60일 이내에 이의를 신청하실 수 있습니다. 기한 내에 이의신청을 하지 않은 경우에는 보상금 지급 결정 결과에 동의한 것으로 처리됩니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 취업하여 재직 중인 경우 직장명, 직장위치, 보상대상 기간 중 재직기간을 적습니다. 2. ②란에는 사업자의 경우 사업장명, 사업장위치, 보상대상 기간 중 사업기간을 적습니다. 3. ③란에는 현역병으로 복무한 경우 구체적으로 육군ㆍ해군ㆍ공군, 해병대, 의무경찰, 의무소방원, 대체복무요원 중 어디에 해당하는지와 보상대상 기간 중 복무기간을 적습니다. 4. ④란에는 이민 등 국외체류한 경우 보상대상 기간 중 국외체류기간을 모두 적습니다. 5. ⑤란에는 교도소 등에 수용된 경우 보상대상 기간 중 수용기간을 적습니다. 6. ⑥란에는 그 밖의 사유로 실제 거주하지 않은 경우 구체적인 사유를 적고 보상대상 기간 중 실제 거주하지 않은 기간을 적습니다. 7. ⑦란에는 신청인 명의의 금융회사 거래통장의 계좌번호를 적습니다.
처리절차
보상금 신청	신청서 작성	➜	접수	➜	심의	➜	결정	➜	결과 통보
	신청인		관할 시ㆍ군ㆍ구청		지역심의 위원회		관할 시ㆍ군ㆍ구청
이의신청 (결과 통보 60일 이내 신청)	이의신청서 작성	➜	접수	➜	심의	➜	결정	➜	결과 통보
신청인		관할 시ㆍ군ㆍ구청		지역심의 위원회		관할 시ㆍ군ㆍ구청
재심의신청 (이의신청 결과 통보 30일 이내 신청)	재심의신청서 작성	➜	접 수 / 진위 여부 확인	➜	심의 의뢰		심의	➜	결정	➜	결과통보
신청인		관할 시ㆍ군ㆍ구청	중앙심의위원회		국방부

■ 군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
세대 대표자 선정서
세대 대표자			성명		(서명 또는 인)			주민등록번호
			주소		(휴대전화번호 또는 전화번호: )
본인들은 위 세대 대표자에게 「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행령」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 본인들의 보상금 신청에 관한 모든 권한을 위임합니다. 년 월 일
위 임 자
1	대표자와의 관계			의		성명	(서명 또는 인)		주민 등록 번호		-
2	대표자와의 관계			의		성명	(서명 또는 인)		주민 등록 번호		-
3	대표자와의 관계			의		성명	(서명 또는 인)		주민 등록 번호		-
4	대표자와의 관계			의		성명	(서명 또는 인)		주민 등록 번호		-
5	대표자와의 관계			의		성명	(서명 또는 인)		주민 등록 번호		-
6	대표자와의 관계			의		성명	(서명 또는 인)		주민 등록 번호		-
7	대표자와의 관계			의		성명	(서명 또는 인)		주민 등록 번호		-
첨부서류		위임자(위임자의 법정대리인을 포함한다)의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 및 주소 확인이 가능한 신분증의 사본										수수료 없 음
세대 대표자 선정방법
1. 세대원 또는 세대원의 법정대리인 간에 합의하여 세대원 중 성년자를 세대 대표자로 선정합니다. 2. 위임자가 성년인 경우에는 위임자 본인의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 및 주소 확인이 가능한 신분증 사본을 첨부해야 하고, 위임자가 미성년자 등인 경우에는 그 법정대리인의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 및 주소 확인이 가능한 신분증 사본을 첨부해야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]

보상금 신청 위임장

위임받은

사람

성명

생년월일

주소

휴대전화번호 또는 전화번호

「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행령」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 보상금 신청에 관한 모든 권한을 위임합니다.

년      월      일

위임자

성명

□ (인감도장)

주민등록번호

주소

휴대전화번호 또는 전화번호

확 인 서

위 위임자는

[  ]이민 등 국외체류

중 임을 「군용비행장ㆍ군사격장

[  ]입원

[  ]교도소 등에 수용

[  ]그 밖의 경우

소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행령」 제14조제1항제3호에 따라 확인합니다.

년      월      일

확인기관의	장 직인

※첨부서류 :　위임자의 인감증명서, 위임받은 사람의 신분증 사본

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

보상금 상속 위임장
신청인 (위임받는 자)	성 명		주민등록번호
	연락처		피상속인과의 관계
	주 소
	보상금 지급계좌	은행 : 계좌번호 :
피상속인 (사망자)	성 명		주민등록번호
			상속개시일
	주 소
신청인 외 상속인 (위임자)	성명		주민등록번호
	연락처		피상속인과의 관계
	성명		주민등록번호
	연락처		피상속인과의 관계
	성명		주민등록번호
	연락처		피상속인과의 관계
	성명		주민등록번호
	연락처		피상속인과의 관계
	성명		주민등록번호
	연락처		피상속인과의 관계
상기 피상속인에 대한 「군용비행장․군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행령」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 보상금 신청 및 지급에 관한 모든 권한을 신청인(수령자)에게 위임합니다.
년 월 일
위 임 자						(서명 또는 인)
						(서명 또는 인)
						(서명 또는 인)
						(서명 또는 인)
						(서명 또는 인)
포항시장 귀하
첨부서류
• 피상속인(사망자) 주민등록말소자초본 1부. • 신청인(수령자) 주민등록초본 1부. • 피상속인(사망자) 가족관계증명서(상세) 1부. • 신청인(수령자) 통장 사본 1부. • 상속인 위임장 1부. • 신청인(수령자) 주민등록증 사본 1부. ※ 상속인 다수인 경우 신청인을 제외한 그 외 상속인 전부 인감증명서 각 1부 = 인감도장(날인) 또는 본인서명사실확인서 각 1부 = 서명 및 주민등록증 사본 각 1부.

■ 군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
이의신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간	37일
신청인	성명	주민등록번호
실거주지 주소 (휴대전화번호 또는 전화번호: )
보상금 결정 결과를 알게 되었거나 통보받은 날짜	년 월 일
보상금 결정 결과	결정 주문	보상금 지급 [ ] 대상 / [ ] 제외대상
지급액
이의신청 취지 및 사유
「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제15조제1항, 같은 법 시행령 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 이의를 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
세대 대표자 또는 대리인		(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 이의신청 취지 및 사유를 증명할 수 있는 자료 1부 2. 세대 대표자가 신청하는 경우에는 별지 제3호서식의 세대 대표자 선정서 1부 3. 대리인이 신청하는 경우에는 별지 제4호서식의 보상금 신청 위임장 1부	수수료 없음
안내사항
시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제21조에 따른 지역소음대책심의위원회의 심의를 거쳐 이의신청일부터 30일 이내에 이의신청에 대하여 결정하고, 그 결정을 한 날부터 7일 이내에 이의신청 결정 통지서를 신청인에게 송달합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식]
재심의신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간	37일
신청인	성명	주민등록번호
실거주지 주소 (휴대전화번호 또는 전화번호: )
이의신청 결정 결과를 알게 되었거나 통보 받은 날짜	년 월 일
이의신청 결정 결과	결정주문	보상금 지급 [ ] 대상 / [ ] 제외대상
지급액
재심의신청 취지 및 사유
「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제15조제3항, 같은 법 시행령 제16조제4항 및 같은 법 시행규칙 제11조제3항에 따라 위와 같이 재심의를 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
세대 대표자 또는 대리인		(서명 또는 인)
국방부장관 귀하
첨부서류	1. 이의신청 결정 통지서 정본 1부 2. 재심의신청 취지 및 사유를 증명할 수 있는 자료 1부 3. 세대 대표자가 신청하는 경우에는 별지 제3호서식의 세대 대표자 선정서 1부 4. 대리인이 신청하는 경우에는 별지 제4호서식의 보상금 신청 위임장 1부	수수료 없음
안내사항
국방부장관은 「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제20조에 따른 중앙소음대책심의위원회 심의를 거쳐 재심의신청일부터 30일 이내에 재심의에 대하여 결정하고, 그 결정을 한 날부터 7일 이내에 이의신청 결정 통지서를 신청인 및 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 송달합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
보상금 ([ ] 이의신청, [ ] 재심의) 결정 동의서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	처리기한 이의신청 10월 31일 재심의 12월 31일
신청인	성명	생년월일
실거주지 주소 (휴대전화번호 또는 전화번호: )
① 이의신청 또는 재심의 결정일	년 월 일
이의신청 또는 재심의 결정 결과	② 결정주문	보상금 지급 [ ] 대상 / [ ] 제외대상
③ 지급액
「군용비행장ㆍ군사격장 소음 방지 및 피해 보상에 관한 법률」 제15조제5항, 같은 법 시행령 제16조제3항ㆍ제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조제5항에 따라 이의신청 또는 재심의 결정 통지서에 적힌 보상금 결정 결과에 동의합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
세대 대표자 또는 대리인		(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 이의신청 결정 통지서 또는 재심의 결정 통지서 정본 1부 2. 세대 대표자가 신청하는 경우에는 별지 제3호서식의 세대 대표자 선정서 1부 3. 대리인이 제출하는 경우에는 별지 제4호서식의 보상금 신청 위임장 1부	수수료 없음
안내사항
1. 이의신청 결과에 동의하는 경우에는 보상금(이의신청) 결정 동의서를 10월 15일까지 제출해야 하며, 보상금 결정 동의서를 제출한 경우에는 10월 31일까지 보상금 지급 신청서에 적힌 지급통장으로 해당 보상금 지급액이 입금됩니다. 2. 재심의 결과에 동의하는 경우에는 보상금(재심의) 결정 동의서를 12월 15일까지 제출해야 하며, 보상금 결정 동의서를 제출한 경우에는 12월 31일까지 보상금 지급 신청서에 적힌 지급통장으로 해당 보상금 지급액이 입금됩니다. 3. 보상금 결정 동의서를 제출한 경우에는 군용비행장 및 군사격장과 관련하여 입은 소음피해에 대하여 「민사소송법」에 따른 재판상 화해가 성립되어 손해배상 청구 등을 할 수 없습니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 이의신청 또는 재심의 결정 통지서에 적힌된 결정일을 적습니다. 2. 이의신청 결과에 동의하는 경우에는 이의신청 결정 통지서에 적힌 결정 주문과 지급액을 ②란과 ③란에 적습니다. 3. 재심의 결과에 동의하는 경우에는 재심의 결정 통지서에 적힌 결정 주문과 지급액을 ②란과 ③란에 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]