[별지 제1호서식]

계류시설 및 마리나 기반시설 사용허가 신청서
신청인 (대표자)	성 명				생년월일
	주 소
	전화번호	(휴대전화) (자택 또는 직장)
사용시설
사용목적
사용기간		. . ~ . . ( 일, 월간)
사용선박	종 류			선 명
	길 이	미터		국 적
보험기간		. . ~ . .
관 리 대 행 자	성 명			생년월일
	상 호 (주 소)					전화번호
비고		외국적 요트의 경우에는 입국에 관한 모든 신고절차를 이행한 후 시설사용 허가신청을 하여야 합니다.
「포항시 해양레저시설 관리 및 운영 조례」에 따라 위와 같이 계류시설 및 마리나 기반시설 사용을 신청합니다.
포항시장 귀하			20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
신청인(대표자) 제출서류		안전검사증 또는 수상레저기구 등록증, 보험가입증명서 사본							수수료 없음
담당공무원 확인사항		수상레저사업 등록증
행정정보공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)