[별지 제4호서식]

사용허가해지 및 사용료반환 신청서
신청인	주 소
	성 명		생년월일
	단 체 명 (대 표 자)		전화번호
허가내용	사용허가시설		선 석
	사용일시
	사 용 료		수 납 일
허 가 신 청 취 소 사 유
반환금액
입금계좌		은 행 명 : 계좌번호 : 예 금 주 :
위와 같이 「포항시 해양레저시설 관리 및 운영 조례」 제25조에 따라 사용허가취소 및 사용료 반환을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (인) 포항시장 귀하